อีกตัวอย่างหนึ่งจากชีวิตประจำวันในโรงพยาบาลครั้งแล้วครั้งเล่า การระบายอากาศ ท่อหลุดออกจากทารกที่ใส่ท่อช่วยหายใจในโรงพยาบาลเด็ก หลังจากมีรายงานเหตุการณ์เหล่านี้เพิ่มขึ้นแพทย์ได้ทำการวิจัยและพบว่ามีการซื้อแพทช์ใหม่ราคาไม่แพง น่าเสียดายที่มันเกาะติดไม่ดีโดยเฉพาะกับทารกที่ใส่ท่อช่วยหายใจ ด้วยระบบการรายงานทำให้ช่องว่างด้านความปลอดภัยนี้ถูกปิดลงอย่างรวดเร็ว
ระบบรายงานเหตุการณ์วิกฤต (CIRS) นี้เป็นระบบรายงานสำหรับรายงานเหตุการณ์สำคัญ (“ เหตุการณ์วิกฤต”) ในสถานพยาบาล ในปี 2007 Patient Safety Action Alliance ได้ออกคำแนะนำสำหรับการใช้งาน CIRS โดยทั่วไป ระบบดังกล่าวได้รับการพัฒนาในด้านวิศวกรรมสำหรับนักบินของสายการบินเป็นต้น สำหรับแพทย์และผู้เชี่ยวชาญมีการจัดทำ“ CIRSmedical” ตั้งแต่ปี 2005 ซึ่งจัดโดยศูนย์การแพทย์เพื่อคุณภาพทางการแพทย์
ในเดือนพฤศจิกายน 2007 สถาบันสำหรับ สุขภาพ และกฎหมายการแพทย์ (IGMR) ที่มหาวิทยาลัย Bremen และ AOK-Bundesverband ได้นำเสนอผลของโครงการเกี่ยวกับการใช้ CIRS ร่วมกับโรงพยาบาลเด็ก 1,300 แห่งในที่ประชุม รายงานประมาณ 35 ฉบับถูกรวบรวมจากหอผู้ป่วยในช่วงระยะเวลาโครงการและวิเคราะห์และประเมินโดย IGMR ผลลัพธ์:“ เหตุการณ์วิกฤต” ระหว่างการรักษาด้วยยาเป็นจุดสนใจหลักที่ XNUMX เปอร์เซ็นต์
ข้อบกพร่องในคลินิก
บุคลากรในคลินิก - ร้อยละ 73 จากช่วงการดูแลและแพทย์ร้อยละ 27 รายงานว่าอยู่ในกลุ่มยา การรักษาด้วย เหนือปัญหาทั้งหมดเกี่ยวกับการเตรียมยา (ร้อยละ 61) โดยมีใบสั่งยาร้อยละ 34 และร้อยละ XNUMX เมื่อใช้ยา การกระจาย ตามร้านขายยา.
การมุ่งเน้นความเสี่ยงที่พบบ่อยเป็นอันดับสอง (24 เปอร์เซ็นต์) คือการเบี่ยงเบนจากมาตรฐานทางการแพทย์หรือการพยาบาลตามด้วยเอกสารที่ไม่เพียงพอ (15 เปอร์เซ็นต์) และองค์กร (เก้าเปอร์เซ็นต์) สถานการณ์ความเสี่ยงโดยทั่วไปในการปฏิบัติทางคลินิกในแต่ละวัน ได้แก่ การผสมยาการซักถามการอ่านผิด / การคิดราคาผิดและการขาดการติดฉลากสำหรับยา
แสดงให้เห็นว่าระบบการรายงานที่ใช้สามารถช่วยในการเปิดเผยเหตุการณ์ที่สำคัญโดยเฉพาะอย่างยิ่งในขั้นตอนตามปกติทั่วไปและในมาตรฐานที่ถือปฏิบัติมาเป็นเวลานาน ไม่เหมาะสำหรับการติดตามห่วงโซ่ข้อผิดพลาดที่ซับซ้อนหรือการเปิดเผยข้อบกพร่องขององค์กร แม้จะมีข้อ จำกัด นี้ CIRS เป็นเครื่องมือที่มีประสิทธิภาพในการปรับปรุงความปลอดภัยของผู้ป่วยเนื่องจากสามารถป้องกันการเปลี่ยนจากข้อผิดพลาดไปเป็นอันตรายได้
