ศัลยศาสตร์หัวใจ

บายพาสหัวใจ การผ่าตัดเป็นการเชื่อมหลอดเลือดหัวใจตีบ เรือ (แคบลง หลอดเลือดหัวใจ) โดยใช้หลอดเลือดหัวใจ เส้นเลือดแดง บายพาส (บายพาสหรือเชื่อม; บายพาสหลอดเลือดหัวใจ การรับสินบน (CABG)). ขั้นตอนนี้ใช้สำหรับรูปแบบของโรคที่ซับซ้อนซึ่งมีหลอดเลือดหัวใจตีบหลายจุดและซับซ้อน เรือ.

ข้อบ่งชี้ (พื้นที่ใช้งาน)

  • สำหรับโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ> 70% ที่ไม่สามารถแก้ไขได้
  • การตีบของลำต้นหลักของหลอดเลือดหัวใจด้านซ้าย เส้นเลือดแดง > 50%

หมายเหตุ: ยิ่งกายวิภาคของหลอดเลือดมีความซับซ้อนมากเท่าไหร่โอกาสที่การผ่าตัดบายพาสก็จะถูกพิจารณาเป็นทางเลือกมากขึ้นเท่านั้นโดยถือว่ามีความเสี่ยงในการผ่าตัดต่ำ แนวทางของ European Society of Cardiology (ESC) และ European Association for Cardiothoracic Surgery (EACTS) เกี่ยวกับการผ่าตัดบายพาสสำหรับโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ (CAD) [ดูแนวทางด้านล่าง: 1] สนับสนุนการผ่าตัดบายพาสหลอดเลือดหัวใจสำหรับ:

  • โรคสามเรือซึ่งการกลายเป็นปูนของหลอดเลือดแดงนั้นเด่นชัดมาก
  • การตีบของลำต้นหลัก (บริเวณต้นกำเนิดของหลอดเลือดหัวใจด้านซ้ายแคบลง เส้นเลือดแดง/ หลอดเลือดหัวใจ).
  • โรคที่เกิดร่วมกัน
    • เบาหวาน
    • ลดการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้าย (<35%)
  • ห้าม

คำแนะนำในการฟื้นฟูหลอดเลือดในโรค multivessel

โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ การผ่าตัดบายพาส PCI * *
โรค 1 หรือ 2 หลอดเลือด (2-GE) ที่ไม่มีการตีบของ RIVA ใกล้เคียง ↑ ↑↑
2-GE ที่มีการตีบของ RIVA ใกล้เคียง *, คะแนน SYNTAX * * * (SyS) ≤ 22 ↑↑ ↑↑
2-GE ที่มีการตีบของ RIVA ใกล้เคียง SyS ≥ 23 ↑↑ ↑
3-GE, SyS ≤ 22 ↑↑ ↑
3-GE, SyS ≥ 23 ↑↑ ไม่แนะนำ (n .e.)
2 หรือ 3-GE และ โรคเบาหวาน เบาหวาน ↑↑ เน
การตีบของลำต้นหลัก (HSS) (ใกล้เคียงหรือตรงกลาง) และ SyS ≤ 22 ↑↑ ↑↑
HSS (bifurcation) หรือ HSS และ SyS 23-32 ↑ ↑
ไฮสปีด SyS ≥ 33 ↑ เน

* Ramus interventricularis anterior * * ดู“การแทรกแซงของหลอดเลือดหัวใจทางผิวหนัง (PCI)” สำหรับรายละเอียดขั้นตอน * * * คะแนน SYNTAX ขึ้นอยู่กับกายวิภาคของหลอดเลือดหัวใจและความซับซ้อนของรอยโรคหลอดเลือดหัวใจ

ก่อนการผ่าตัด

  • ก่อนการผ่าตัด การบริหาร of กรดอะซิทิลซาลิไซลิก (ASA) ช่วยลดอัตราการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายหลังผ่าตัด /หัวใจ การโจมตี (จาก 5.6% เป็น 2.8% (อัตราต่อรอง 0.56; ช่วงความเชื่อมั่น 95% 0.33-0.96)) ยิ่งไปกว่านั้นในปริมาณที่ต่ำต่อวันก็ไม่มีความแตกต่างกันสำหรับ เลือด การสูญเสียผ่าน หน้าอก การระบายน้ำ (ระบบระบายน้ำที่ใช้ระบายของเหลวและ / หรืออากาศจากหน้าอก (ทรวงอก)) เปรียบเทียบกับกลุ่มที่ไม่มี ASA การรักษาด้วย.
  • การทดลองทางคลินิกแบบสุ่มสรุปว่าต่ำ -ปริมาณ กรดอะซิทิลซาลิไซลิก (ASA) ไม่จำเป็นต้องหยุดการรักษาก่อนการผ่าตัดบายพาสตามแผน การตกเลือดอย่างรุนแรงที่ต้องผ่าตัดซ้ำเกิดขึ้นใน 2.1 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยใน ได้รับยาหลอก กลุ่มและเพียง 1.8 เปอร์เซ็นต์ในกลุ่ม ASA จุดสิ้นสุดหลักการรวมกันของภาวะแทรกซ้อนจากลิ่มเลือด (nonfatal apoplexy (ละโบม), กล้ามเนื้อหัวใจตาย (หัวใจ โจมตี) ปอด เส้นเลือดอุดตัน, ไตวาย หรือ mesenteric infarction (ลำไส้อักเสบ)) และเสียชีวิตภายใน 30 วันหลังการผ่าตัดก็สนับสนุนข้อสรุปนี้เช่นกัน จุดสิ้นสุดหลักใน:
  • วิทยาลัยอเมริกันแห่ง โรคหัวใจและหลอดเลือด Foundation (ACCF) และอเมริกา หัวใจสำคัญ สมาคม (AHA) แนะนำให้รักษา ASA ต่อไปในผู้ป่วย CHD จนถึงวันก่อนการผ่าตัด
  • สังคมยุโรปแห่ง โรคหัวใจและหลอดเลือด (ESC) แนะนำให้ยุติการรักษา ASA ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการตกเลือดและมีความเสี่ยงต่ำ ลิ่มเลือดอุดตัน.

ขั้นตอนการผ่าตัด

ในการผ่าตัดบายพาสแบบเดิมทรวงอก (หน้าอก) ถูกเปิด ในกรณีนี้การฟื้นฟูหลอดเลือดหัวใจจะดำเนินการโดยใช้ก เครื่องหัวใจ - ปอด บำรุงรักษา การไหลเวียน (extracorporeal circulation) ด้วยการทำงานของ anastomoses (“ การก่อตัวของท่อเชื่อมต่อ”) ในการเต้นการเต้นของหัวใจหรือในกรณีส่วนใหญ่หัวใจที่ถูกจับด้วยโรคหัวใจการผ่าตัดบายพาสแบบบุกรุกน้อยที่สุดช่วยลดความจำเป็นในการ เครื่องหัวใจ - ปอด และหลีกเลี่ยงการจัดการกับหลอดเลือดแดงใหญ่ ขั้นตอนนี้เรียกว่า OPCAB (บายพาสหลอดเลือดหัวใจนอกปั๊ม) เมื่อทรวงอกเปิดค่ามัธยฐาน (ตรงกลาง) และ MIDCAB (ทางเบี่ยงหลอดเลือดหัวใจโดยตรงที่บุกรุกน้อยที่สุด) เมื่อทรวงอกเปิดทางด้านซ้าย เพื่อเลี่ยงการแคบลง หลอดเลือดหัวใจ, หลอดเลือดดำ - โดยปกติจะเป็นซาฟินัส หลอดเลือดดำ - มักจะใช้ซึ่งนำมาจากด้านล่าง ขา (หลอดเลือด หลอดเลือดดำ บายพาส ACVB; บายพาสหลอดเลือดหัวใจ, CABG). วิธีนี้เป็นวิธีที่ใช้กันอย่างแพร่หลายที่สุด แต่ถ้าเป็นวิธีที่เหมาะสม หลอดเลือดดำ หาไม่พบสามารถใช้อุปกรณ์แทรกพลาสติกได้ นอกจากวิธีการเหล่านี้แล้วยังสามารถใช้สิ่งที่เรียกว่าบายพาสหลอดเลือดหัวใจเต้านม (หลอดเลือดแดงภายใน (LIMA)) ซึ่งใช้หลอดเลือดแดงจากทรวงอกเพื่อเชื่อมต่อ ส่วนใหญ่จะใช้ในคนหนุ่มสาวเนื่องจากมีอายุการเก็บรักษาที่ยาวนานมาก อย่างไรก็ตามเรือมีความยาวไม่มากจึงไม่สามารถใช้กับสเตโนสทั้งหมดได้ (แคบลง) หากจำเป็นให้ใช้บายพาสหลอดเลือดหัวใจโดยใช้ หลอดเลือดแดงเรเดียล (ดู“ หมายเหตุเพิ่มเติม” ด้านล่าง)

หลังการผ่าตัด

  • ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดฟื้นฟูหลอดเลือด (บูรณะ เลือด flow) หลังจากกลุ่มอาการของโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลันแนะนำให้ใช้ยาต้านเกล็ดเลือดแบบคู่ การรักษาด้วย.

ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น

  • ภาวะหัวใจหยุดเต้น เช่น ventricular fibrillation.
  • กล้ามเนื้อหัวใจตาย (หัวใจวาย)
  • หัวใจวายกะทันหัน (PHT)
  • โรคลมชัก (โรคหลอดเลือดสมอง)
  • Restenosis - การลดขนาดของเรือใหม่
  • เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ (การอักเสบของเยื่อหุ้มหัวใจ)
  • ความผิดปกติของการรักษาบาดแผลและการติดเชื้อที่บาดแผล
  • ตกเลือด
  • ความเสียหายของเส้นประสาทหรือหลอดเลือด

การดำเนินการจะดำเนินการภายใต้ทั่วไป การระงับความรู้สึกความตาย (การเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับจำนวนคนทั้งหมดที่เป็นโรค) ในระหว่างการผ่าตัดนั้นสูงถึงสามเปอร์เซ็นต์ การผ่าตัดบายพาสเป็นการผ่าตัดที่สำคัญซึ่งมักเป็นวิธีเดียวที่จะช่วยผู้ป่วยได้อย่างมีประสิทธิภาพ หมายเหตุเพิ่มเติม

  • สารพิษโบทูลินัม การฉีดเข้าไปในเนื้อเยื่อไขมันในช่องปากอาจป้องกันการเกิด tachyarhythmias supraventricular หลังการผ่าตัดบายพาสตามการศึกษาหนึ่ง ในกลุ่มโบท็อกซ์ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะเกิดขึ้นในสองกรณี (7%) หลังจาก 30 วันในขณะที่อยู่ในกลุ่มควบคุมภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะเกิดขึ้นในผู้ป่วยเก้าราย (30%) ความแตกต่างก็มีนัยสำคัญเช่นกันหลังจากการผ่าตัดหนึ่งปี: ไม่มีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะอีกต่อไปในกลุ่ม Botux เมื่อเทียบกับผู้ป่วย XNUMX รายในกลุ่มควบคุมหมายเหตุ: ประมาณหนึ่งในสามของผู้ป่วยทั้งหมดได้รับผลกระทบจากภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะในระหว่างขั้นตอนนี้ สิ่งเหล่านี้ได้รับการรักษาแบบคลาสสิกด้วย beta-blocker
  • การผ่าตัดบายพาสโดยไม่ต้อง เครื่องหัวใจ - ปอด (ปิดปั๊ม) ไม่ได้รับข้อได้เปรียบในระยะยาวเหนือกว่าการผ่าตัดหัวปั๊มแบบเดิมในการศึกษาแบบหลายศูนย์ (โรงพยาบาล 79 แห่งใน 19 ประเทศ) นอกจากนี้ยังมีผลต่อจุดสิ้นสุดทุติยภูมิทั้งหมด (การเสียชีวิตกล้ามเนื้อหัวใจตาย (หัวใจวาย), โรคลมชัก (ละโบม), ไตวาย ต้อง การฟอกไต (ไต ความอ่อนแอ), revascularization ซ้ำ / เปิดใหม่ของ เรือ).
  • บายพาสความล้มเหลวในช่วง 20 ปีขึ้นอยู่กับประเภทของการเลี่ยง:

    ความแตกต่างระหว่าง RA bypass และ vein bypass: มีนัยสำคัญทางสถิติ (p = 0.002); ระหว่าง RA และ LIMA: ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญ

  • ข้อมูล 10 ปีจากการศึกษา STICH: ผู้ป่วยขาดเลือด cardiomyopathy (ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจไม่เพียงพอเป็นผลมาจากการลดลง เลือด ไหลไปที่. เนื้อเยื่อของกล้ามเนื้อหัวใจ) และลดส่วนของการขับออกจากกระเป๋าหน้าท้องด้านซ้าย (ส่วนการขับออก) (ของ ช่องซ้าย) มีชีวิตอยู่ได้นานขึ้นโดยการผ่าตัดบายพาส (อายุเฉลี่ย 18 เดือนขึ้นไป)
  • เมื่อเทียบกับการใช้การปลูกถ่ายหลอดเลือดดำซาฟีนัสการใช้ หลอดเลือดแดงเรเดียล การต่อกิ่งเพื่อทำบายพาสหลอดเลือดหัวใจ การรับสินบน (CABG) ส่งผลให้อัตราการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ของหัวใจลดลงและมีอัตราการเกิดโรคที่สูงขึ้นเมื่อติดตามผล 5 ปี