โรคลิ้นหัวใจ: การรักษาด้วยการผ่าตัด

วาล์วหลอดเลือด

ข้อบ่งชี้ในการเปลี่ยนวาล์วเอออร์ติก (ACE):
- การมีอยู่ของเกณฑ์สำหรับการตีบของลิ้นหัวใจอย่างรุนแรง (ดูด้านล่างสำหรับการวินิจฉัยด้วยอุปกรณ์ทางการแพทย์ / การตรวจคลื่นหัวใจ) + ผู้ป่วยมีอาการหรือมีความผิดปกติของหัวใจห้องล่างซ้ายโดยมี LVEF (เศษ / ปริมาตรของหัวใจห้องล่างซ้าย) <50
- ไม่มีอาการรุนแรง หลอดเลือดตีบ (อุบัติการณ์สะสม 5 ปีของการเสียชีวิตด้วยหัวใจอย่างกะทันหัน: 7.2% อุบัติการณ์รายปี: 1.4%); เกณฑ์สำหรับการแทรกแซงในช่วงต้น:
- หมายเหตุ: ผู้ป่วยที่สันนิษฐานว่าไม่มีอาการ วาล์วหลอดเลือด stenosis (AS) ไม่มีอาการเป็นลมหมดสติ (การสูญเสียสติสั้น ๆ ) ในประวัติ (เวชระเบียน) ในผู้ป่วยเหล่านี้การเสียชีวิต 1 ปีหลังจาก AS สูงกว่าผู้ป่วยที่ไม่มีอาการหมดสติ (HR 2.27, p = 0.04) ประมาณสองเท่า เช่นเดียวกับการเสียชีวิต 10 ปี (HR 2.11, p <0.001)
- การวิเคราะห์อภิมานแสดงให้เห็นว่าการเปลี่ยนลิ้นก่อนกำหนดมีความสัมพันธ์กับอัตราการตายที่ลดลง (อัตราการเสียชีวิต) ในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการรุนแรง หลอดเลือดตีบ.
การเปลี่ยนลิ้นหัวใจโดยการผ่าตัด (SAVR) รวมถึงการปลูกถ่ายลิ้นหัวใจแบบ transcatheter (TAVI; การปลูกถ่ายลิ้นหัวใจโดยการสวนหัวใจให้น้อยที่สุด) หากจำเป็น:
- การเปลี่ยนวาล์วหลอดเลือดผ่าตัด:
  - ในผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า (<75 ปี) ที่มีความเสี่ยงค่อนข้างต่ำ (วัดจากคะแนน EuroSCORE และ STS)
  - ความเสี่ยงต่ำ (คะแนน STS> 4% หรือบันทึก EuroSCORE> 10%) *
- Transcatheter aortic valve implantation (TAVI): ในผู้ป่วย:
  - > 75 ปีและมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น
  - > 85 ปีโดยไม่คำนึงถึงคะแนนความเสี่ยง
  - มีความเสี่ยงสูง (คะแนน STS> 8% หรือบันทึก EuroSCORE> 20%) *
  - ความเสี่ยงปานกลาง (คะแนน STS 4-8% หรือบันทึก EuroSCORE 10-20%) *
ผลของการทดลอง Evolut และการทดลองของ PARTNER-3 พบว่าในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่ำผลลัพธ์จะเท่ากับหรือดีกว่าที่ทำได้ด้วยการเปลี่ยนวาล์วผ่าตัดนอกจากนี้เพื่อความประหลาดใจของทุกคนผลของการทดลอง PARTNER-3 แสดงให้เห็นถึง ความเหนือกว่าอย่างชัดเจนของการรักษาด้วย TAVI โดยใช้สายสวนเมื่อเทียบกับการผ่าตัด วาล์วหลอดเลือด การปลูกถ่ายในผู้ป่วยที่มีภาวะหลอดเลือดตีบรุนแรงและมีความเสี่ยงในการผ่าตัดต่ำ (Society Thoracic of Surgeons score (STS) <3)
ควรทำการผ่าตัดก่อนที่จะเกิดการสลายตัวของกระเป๋าหน้าท้องด้านซ้ายเสมอ (“ การตกราง”; การลดลงของส่วนการขับออกทางซ้าย หัวใจ ภายใต้ ความเครียด) มิฉะนั้นการพยากรณ์โรคจะแย่ลง
หลังจาก TAVI กรดอะซิทิลซาลิไซลิก (เอเอสเอ) การรักษาด้วย เพียงอย่างเดียวมีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนที่ต่ำกว่า ASA plus อย่างมีนัยสำคัญ clopidogrel (การยับยั้งเกล็ดเลือดคู่) รอการศึกษาเพิ่มเติมเนื่องจากเป็นการศึกษาขนาดเล็กที่มีการออกแบบฉลากแบบเปิด
การศึกษาความเสี่ยงสูงของ CoreValve US Pivotal Trial แสดงให้เห็นถึงประโยชน์อย่างต่อเนื่องสำหรับ TAVI:
- อัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ (อัตราการเสียชีวิต) ที่ 2 ปี: TAVI 22.2% เทียบกับ SAVR 28.6%
- อัตรา Apoplexy (ละโบม อัตรา) หลังจาก 2 ปี: 16.6% เทียบกับ 10.9
ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น:
- หลังจาก TAVI มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น เยื่อบุหัวใจอักเสบโดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ชายผู้ป่วยโรคเบาหวานและการสำรอก (ลิ้นรั่ว) ซึ่งสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตสูง (อัตราการเสียชีวิต) ความชุก (อุบัติการณ์ของโรค) คือ 1.1 เปอร์เซ็นต์จากการศึกษาหนึ่ง (การศึกษาอื่น ๆ : 1-6%) เยื่อบุหัวใจอักเสบ เกิดขึ้นหลังจากค่ามัธยฐาน 3.5 เดือน เชื้อโรคที่พบบ่อย ได้แก่ สายพันธุ์ Enterococcus (24.6%) และ S. aureus (23.8%) รองลงมาคือ coagulase-negative เชื้อ (16.8%). ผู้ป่วยประมาณ 36% เสียชีวิตทันทีในโรงพยาบาลและหลังจากนั้นสองปี 67% เสียชีวิต
- ผู้หญิงมีความเสี่ยงสูงต่อการตกเลือดและโอกาสในการรอดชีวิตสูงกว่าผู้ชายในปีหลังขั้นตอน
- ภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับ TAVI ได้แก่ Apoplexy หรือ TIA ภายใน 30 วันแรกหลังจาก TAVI; ตัวทำนายที่แข็งแกร่งที่สุดคือการโจมตีครั้งใหม่ ภาวะหัวใจเต้น (ความเสี่ยงญาติ RR: 1.85) และผู้ป่วยเรื้อรัง ไต โรค (RR: 1.43) และเพศหญิง หมายเหตุ: ผู้ป่วยหลัง TAVI ที่ได้รับ ริวารอกซาบัน 10 มก. / วันเป็นเวลา 90 วันหรือ clopidogrel 75 มก. / วันและ กรดอะซิทิลซาลิไซลิก (ASA) 75-100 มก. / ตายหรือ ASA เพียงอย่างเดียวเป็นเวลา 90 วันแสดงให้เห็นผลดังต่อไปนี้ตามการวิเคราะห์เบื้องต้น: การเกิดการตายหรือเหตุการณ์ลิ่มเลือดอุดตันครั้งแรกใน 11.4% ของ ริวารอกซาบัน ผู้ป่วยเทียบกับ 8.8% ในกลุ่มเปรียบเทียบ อัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุเท่ากับ 6.8% เทียบกับ 3.3% และเหตุการณ์เลือดออกเบื้องต้นเกิดขึ้นใน 4.2% เทียบกับ 2.4% ของผู้ป่วย ผลลัพธ์ทำให้การศึกษาหยุดชะงัก!
การป้องกันเส้นเลือดอุดตันในสมองระหว่างขั้นตอน TAVI ช่วยลดความเสี่ยงของโรคลมชัก: ด้วยความช่วยเหลือของระบบป้องกันพิเศษมีความพยายามในการจับและกอบกู้อนุภาคของเส้นเลือดในระหว่างขั้นตอน TAVI บน เรือ นำไปสู่ สมอง. การวิเคราะห์อภิมานยืนยันการลดความเสี่ยงอย่างมีนัยสำคัญ (อัตราเหตุการณ์ต่ำกว่ากลุ่มเปรียบเทียบที่ไม่มีการป้องกัน 64% (2.02% เทียบกับ 4.82%, p = 0.0031) สำหรับจุดสิ้นสุดรวมของการตายและโรคลมชักมีการลดความเสี่ยงแบบสัมพัทธ์ ของ 66% (2.17 เทียบกับ 5.39%, p = 0.0021)

* หลังจากปรับปรุงเอกสารระบุตำแหน่งเรื่องการปลูกถ่ายลิ้นหลอดเลือด (TAVI) สำหรับภาวะหลอดเลือดตีบโดยสมาคมเยอรมันแห่ง โรคหัวใจและหลอดเลือด (DGK); งานแถลงข่าวประจำปีของ DGK ในงาน“ DGK หัวใจสำคัญ วัน 2016″ 5 ตุลาคม 2016 เบอร์ลิน

ข้อสังเกต: หลังการผ่าตัดลิ้นหัวใจภาวะแทรกซ้อนรุนแรงจะเกิดขึ้นเพียงครึ่งเดียวเมื่อทำตามขั้นตอนในช่วงบ่าย วาล์วเอออร์ตาไม่เพียงพอ (การสำรอกหลอดเลือด).

ในผู้ที่มีอาการให้เปลี่ยนวาล์วสร้างวาล์วใหม่หากจำเป็น

วาล์ว Mitral

Mitral วาล์วตีบ (mitral stenosis)

การผ่าตัด commissurotomy (การแยกการผ่าตัดของ commissures (การเชื่อมต่อระหว่างสองโครงสร้างที่แยกจากกัน) ของ ลิ้นหัวใจ) หรือ วาล์ว mitral เปลี่ยน - ผ่าตัด การรักษาด้วย สำหรับอาการรุนแรงหรือ จำกัด อย่างรุนแรง วาล์ว mitral บริเวณปาก

วาล์ว Mitral ความไม่เพียงพอ (mitral regurgitation, MI)

ทันทีที่เกิด mitral regurgitation ความบกพร่องของหัวใจจะต้องได้รับการตรวจสอบอย่างใกล้ชิดโดย echocardiography!
การสร้างใหม่ของวาล์ว Mitral / การเปลี่ยนวาล์ว mitral (ในการสำรอก mitral อย่างรุนแรงการผ่าตัดในช่วงต้นทำให้เกิดความได้เปรียบในการอยู่รอด)
ขั้นตอนการแทรกแซง:
- MitraClip: ขั้นตอนการสร้าง mitral regurgitation ข้อบ่งใช้: โรคลิ้นหัวใจเสื่อมและแบบผสม (USA); ส่วนใหญ่สำหรับการสำรอกที่ใช้งานได้ (เยอรมนี) ขั้นตอน: ใช้คลิปสอดเข้าไปในหัวใจจากด้านหลอดเลือดดำแผ่นพับสองใบของวาล์วรั่วจะถูกยึดเข้าด้วยกันนอกจากนี้ยังระบุไว้สำหรับการสำรอก mitral ทุติยภูมิในผู้ป่วยที่มี หัวใจล้มเหลว/ หัวใจล้มเหลวผลการศึกษา
  - ความสำเร็จของขั้นตอนคือ 96-100% และอัตราการเสียชีวิตในโรงพยาบาล (อัตราการเสียชีวิต) อยู่ที่ประมาณ 2% 80-90% ของกรณีประสบความสำเร็จในการลดความไม่เพียงพอลง 1 ถึง 2 องศา
  - การทดลอง COAPT (ผู้ป่วยที่มีการสำรอก mitral ทุติยภูมิเข้าร่วมซึ่งยังคงมีอาการแม้จะใช้ยาที่กำหนดแนวทางปฏิบัติก็ตาม การรักษาด้วย; ติดตามผล 8 ปี).
    - ค่าเข้ารักษาในโรงพยาบาล: 35.8% ของผู้ป่วยได้รับอนุญาตให้เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลต่อปีหลังจากการแทรกแซงเทียบกับ 67.9% ในกลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วยยาเริ่มต้น (p <0.001)
    - ความเสี่ยงต่อการเสียชีวิต (เสี่ยงต่อการเสียชีวิต): 29.1% ของผู้ป่วยหลังการแทรกแซง MitraClip เทียบกับ 46.1% ในกลุ่มควบคุม
- การผ่าตัดปิดปากท่อ (Interventional annuloplasty): เกี่ยวข้องกับการติดแหวนหรือแถบที่ฐานของวาล์วและดึงให้แน่นพอที่จะเรียกคืนซีลของวาล์ว ข้อได้เปรียบหลักของขั้นตอนนี้คือการรักษาลักษณะทางกายวิภาคปกติของวาล์ว mitral ไว้
- การจับของช่องที่ขยายออก (ยังคงทดลองอยู่):
- การเปลี่ยนวาล์วทางขวางทั้งหมด: คล้ายกับขั้นตอน TAVI สำหรับวาล์วหลอดเลือด (ดูด้านล่าง) ขาเทียม mitral วาล์วขั้นสูงผ่านทางหลอดเลือด (ในกรณีนี้หลอดเลือดดำ) และระบบจะถูกใส่เข้าไปตามขวาง
สำหรับข้อบ่งชี้โปรดดูด้านล่างการสำรอกวาล์ว Mitral:“ ทำไมและเมื่อใดจึงควรใช้งาน”

Mitral valve ย้อย

ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มี mitral วาล์วย้อย ไม่เคยมีอาการ
ในการสำรอก mitral ระดับสูงขึ้นการสร้างวาล์ว mitral ใหม่หรือการเปลี่ยนวาล์ว mitral
ประมาณ 10% ของผู้ป่วยที่มี mitral วาล์วย้อย อาจมีอาการใจสั่น (หัวใจวาย), ความอดทนในการออกกำลังกายลดลง, ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะและการสำรอก mitral

สำรอก Tricuspid (TI)

ในผู้ป่วยที่มีอาการ 85 รายที่มีการสำรอกไตรคัสปิดในระดับปานกลางถึงรุนแรงประสิทธิภาพทางคลินิกและความปลอดภัยของการซ่อมแซมแบบ edge-to-edge ด้วยระบบ TriClip (Abbott) ที่แทรกโดย การสวนหัวใจ ได้รับการประเมิน: การติดตามผล 1 ปีมีการปรับปรุงใน ลิ้นหัวใจไตรคัสปิด ความไม่เพียงพอจำแนกเป็นระดับความรุนแรง 87.1 ระดับจากระดับเล็กน้อยถึงรุนแรง (ฝนตกหนัก) โดยหนึ่งระดับในผู้ป่วย 71% และสองระดับใน 7.1% ภายในช่วงเวลานี้เหตุการณ์ร้ายแรง 7.1% (เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่สำคัญรวมถึงการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจสี่ครั้ง) เกิดขึ้น อัตราการเสียชีวิตโดยรวมเท่ากับ XNUMX%

ความบกพร่องของผนังกั้นห้องล่าง (VSD; ventricular septal defect)

ข้อบกพร่องเล็ก ๆ สามารถปิดได้โดยตรงโดยใช้รอยเย็บ
โดยปกติแล้วการปิด VSD ทำได้ด้วยความช่วยเหลือของโปรแกรมแก้ไข (อัตโนมัติ (“ จากบุคคลเดียวกัน”) เยื่อหุ้มหัวใจ (ถุงหัวใจ) หรือวัสดุเช่น Dacron หรือ Gore-Tex)