การเสื่อมของระบบหลายระบบ: สาเหตุอาการและการรักษา

Multisystem atrophy เป็นความผิดปกติทางระบบประสาทที่จัดอยู่ในประเภทของกลุ่มอาการพาร์กินสันที่ผิดปกติ กลุ่มอาการของพาร์กินสันที่ผิดปกติมักมีอาการคล้ายกับที่รู้จักกันดี โรคพาร์กินสันแต่มักจะก้าวหน้าอย่างรวดเร็วกว่ามีสมมาตร การกระจาย ของอาการที่เริ่มมีอาการของโรคตอบสนองต่อยา L-dopa ของพาร์คินสันได้ไม่ดีนักและแตกต่างจากพาร์กินสัน“ ต้นกำเนิด” ตามความผิดปกติอื่น ๆ หลายประการ ความแตกต่างมักเป็นเรื่องยากและแน่นอนสำหรับผู้เชี่ยวชาญด้านระบบประสาท อย่างไรก็ตามนี่คือภาพรวมคร่าวๆของ MSA

Multisystem atrophy คืออะไร?

Multisystem atrophy (MSA) หมายถึงโรคระบบประสาทส่วนกลางเสื่อมเป็นระยะ ๆ ในวัยกลางคนที่มีลักษณะการรวมกันของระบบประสาทอัตโนมัติ ระบบประสาท ความผิดปกติ (ดูด้านล่าง) ด้วยอาการพาร์คินสันหรือสมองน้อย คำว่า MSA ถูกใช้เพื่ออ้างถึงความผิดปกติหลายอย่างที่เป็นที่รู้จักกันมาระยะหนึ่งแล้วและคิดว่าเป็นโรคที่แยกจากกัน: กลุ่มอาการของโรคอาย - แดร็กเกอร์ฝ่อสมองน้อย และการเสื่อมของผิวหนังซึ่งเป็นรูปแบบการแสดงที่พบบ่อยที่สุดโดยมีการรบกวนของระบบประสาทอัตโนมัติและความผิดปกติของ extrapyramidal MSA ส่งผลกระทบต่อผู้คนประมาณ 4 ใน 100,000 คน โรคพาร์กินสัน จึงเป็นเรื่องธรรมดามากกว่า 50 เท่า

เกี่ยวข้องทั่วโลก

สาเหตุกล่าวคือกลไกของการพัฒนาของการฝ่อหลายระบบไม่เป็นที่รู้จักและสาขาการวิจัยมีความซับซ้อนมากแม้กระทั่งสำหรับผู้เชี่ยวชาญ กลุ่มอาการของพาร์กินสันผิดปกติถูกจัดประเภทตามการค้นพบทางประสาทวิทยาเป็นหลักนั่นคือตามเกณฑ์บางประการที่สามารถตรวจพบได้ภายใต้กล้องจุลทรรศน์เท่านั้น (และมักเกิดขึ้นหลังจากการเสียชีวิตของผู้ได้รับผลกระทบเท่านั้น) การค้นพบลักษณะเฉพาะในกรณีของ MSA คือการตรวจหาตัวรวมอัลฟา - ซินนิวคลีน - บวกในเซลล์โอลิโกเดนโดรไซท์ของ สมอง. ซึ่งก็คือโปรตีนที่สะสมอยู่ใน“ เซลล์รองรับ” เหล่านี้ สมอง โดยไม่ทราบเหตุผลหรือที่มาที่แท้จริง ชอบ โรคพาร์กินสัน และร่างกาย Lewy ภาวะสมองเสื่อมMSA จึงจัดเป็นโรคซินนิวคลีโอพาธี นอกจากนี้ยังสังเกตเห็นการตายของเซลล์ประสาทในพื้นที่ต่างๆของ สมองซึ่งในที่สุดจะทำให้เกิดอาการและดำเนินไปอย่างรวดเร็ว การเสื่อมของสารสำคัญในนิโกรเป็นเรื่องปกติสำหรับโรคพาร์คินสันดังนั้นจึงทำให้เกิดอาการคล้ายพาร์กินสัน ในเวลาเดียวกันอย่างไรก็ตามใน MSA โดปามีน เนื้อเยื่อที่มีตัวรับยังตายใน striatum และทำให้ไม่ตอบสนองต่อโดปามีนเป็นยาซึ่งจะทำให้ MSA แตกต่างจากโรคพาร์คินสัน การตายของเนื้อเยื่อประสาทใน สมอง เช่นเดียวกับใน pons มีหน้าที่ทำให้สมองน้อย ataxia ในขณะเดียวกันการตายของเนื้อเยื่อประสาทใน เส้นประสาทไขสันหลัง คิดว่าจะต้องรับผิดชอบต่อระบบเศรษฐกิจอัตโนมัติ ระบบประสาท ความผิดปกติ

อาการข้อร้องเรียนและสัญญาณ

การฝ่อของระบบหลายระบบมีลักษณะอาการทางระบบประสาทและทางกายภาพที่หลากหลาย เมื่อเวลาผ่านไปอาการจะรุนแรงขึ้นเรื่อย ๆ หลังจากผ่านไปประมาณสามถึงห้าปีความสามารถในการเดินจะหายไป ความตายมักเกิดขึ้นหลังจากแปดถึงสิบปี มีสองหลักสูตรที่เป็นไปได้ของโรค อาการของพาร์กินสันที่เรียกว่ามีผลเหนือกว่า โรคอื่น ๆ แสดงอาการสมองน้อยเป็นหลัก ในกรณีของพาร์กินโซนิซึมอาการของ การสั่นสะเทือน (ตัวสั่น) ความแข็งแกร่งของกล้ามเนื้อ (ความรุนแรง) และการเคลื่อนไหวที่ช้าลง (bradykinesia) มีอิทธิพลเหนือกว่า ในกรณีของความก้าวหน้ารูปแบบสมองน้อยส่วนใหญ่ การประสาน ความผิดปกติของการเคลื่อนไหว (ท่าทางและการเดิน ataxia) ที่มีความเสี่ยงต่อการล้มลงความง่วงนอนทางพยาธิวิทยา (อาตา) และความผิดปกติของการเคลื่อนไหวโดยสมัครใจ (dysmetria) อาการเหล่านี้อาจเข้าร่วมกับภาวะกลืนลำบาก ความผิดปกติของคำพูดความผันผวนอย่างต่อเนื่องใน เลือด ความดันต่ำ ความดันโลหิต, หย่อนสมรรถภาพทางเพศ และ ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่. การเป็นบ้า มักจะพัฒนาเช่นกัน นอกจากนี้สัญญาณทางเดินเสี้ยมยังเกิดขึ้นซึ่งแสดงออกโดยความพร้อมในการสะท้อนกลับที่เพิ่มขึ้นหรือโดยการสะท้อนของ Babinski ในเชิงบวก ใน Babinski รีเฟล็กซ์นิ้วหัวแม่เท้าจะเคลื่อนออกไปด้านนอกเมื่อปัดที่ฝ่าเท้าซึ่งตรงกันข้ามกับรีเฟล็กซ์ปกติ อย่างไรก็ตามไม่ใช่ทุกอาการที่จำเป็นต้องมีร่วมกับ สภาพ. อาการขึ้นอยู่กับระบบที่ได้รับผลกระทบ อายุขัยจะลดลงอย่างมีนัยสำคัญเนื่องจากภาวะแทรกซ้อนเช่นความทะเยอทะยาน โรคปอดบวม ในกรณีที่มีอาการกลืนลำบากหรือมีการรบกวนทางเดินหายใจอย่างรุนแรงโดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับการฝ่อของสมองน้อยหลายระบบ การรักษาด้วย เป็นไปไม่ได้ โดยรวมแล้วการฝ่อหลายระบบในปัจจุบันไม่มีทางรักษาได้

การวินิจฉัยและความก้าวหน้า

Multisystem atrophy มีความโดดเด่นในทางการแพทย์สำหรับการรวมกันของการรบกวนระบบอัตโนมัติร่วมกับอาการพาร์กินสันหรือภาวะสมองน้อย ความผิดปกติของระบบอัตโนมัติรวมถึงความผิดปกติของระบบอัตโนมัติ ระบบประสาทซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของระบบประสาทของเราที่ควบคุมกระบวนการทางกายภาพในชีวิตประจำวันโดยปราศจากการควบคุมและอิทธิพลโดยสมัครใจของเรา: เลือด ความผิดปกติของการควบคุมความดัน กระเพาะปัสสาวะ ความผิดปกติในการล้างการนอนหลับการพูดและการกลืนอาจเกิดขึ้นได้ภายในกรอบนี้ ความผิดปกติของการกลืนโดยเฉพาะอย่างยิ่งอาจกลายเป็นอันตรายได้อย่างรวดเร็วหากเศษอาหารเข้าสู่ส่วนล่าง ทางเดินหายใจ เนื่องจากความผิดปกติและทริกเกอร์ โรคปอดบวม มี - โรคปอดบวมจากการสำลักดังกล่าวเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตบ่อยครั้งในผู้ป่วย MSA อาการพาร์กินสันถูกกำหนดโดยชุมชนทางการแพทย์ว่าเป็นการรวมกันของความรุนแรง การสั่นสะเทือนและ akinesia ความรุนแรงของอาการอธิบายถึงการเพิ่มขึ้นของกล้ามเนื้อจนถึงระดับความแข็งแกร่งของกล้ามเนื้อที่ไม่แตกหักโดยสมัครใจก การสั่นสะเทือน คืออาการสั่นของกล้ามเนื้ออย่างดี (เช่นมือ) akinesia (หรือค่อนข้างเด่นชัด: hypokinesia) อธิบายถึงการขาดการเคลื่อนไหวซึ่งเกิดจากการขาดการขับเคลื่อนในสมอง โดยรวมแล้วจะมีการแสดงออกทางสีหน้าและท่าทางที่ไม่ดีท่าทางที่ก้มตัวการตอบสนองที่ช้าลงและมีแนวโน้มที่จะตกลงไปข้างหน้าเช่นเดียวกับการเดินก้าวเล็ก ๆ โดยทั่วไปของผู้ป่วยพาร์กินสัน Cerebellar ataxia สามารถเกิดขึ้นได้ใน MSA และอธิบายถึงความผิดปกติของการเคลื่อนไหวและการทรงตัว การประสานซึ่งมีสาเหตุในไฟล์ สมอง. นี้สามารถ นำตัวอย่างเช่นมีแนวโน้มที่จะล้มเมื่อเดินหรือยืน เสาหลักของการวินิจฉัยคือการวินิจฉัยและการตรวจทางคลินิก นี่คือ โรคพาร์กินสัน สามารถสรุปได้อย่างรวดเร็วบนพื้นฐานของคำอธิบายคร่าวๆรวมทั้งลักษณะที่ปรากฏให้แพทย์เห็น อย่างไรก็ตามการวินิจฉัยที่แน่นอนภายในกลุ่มอาการพาร์กินสันมักเป็นเรื่องยากสำหรับผู้เชี่ยวชาญ ความผิดปกติของการควบคุมระบบอัตโนมัติเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับ MSA เสมอทุกอย่างสามารถเพิ่มได้ แต่ไม่จำเป็นต้องเป็นเสมอไป คุณสมบัติบางอย่างเช่นการกลืนและ ความผิดปกติของคำพูดแนวโน้มที่จะลดลงในช่วงต้นและการดำเนินของโรคอย่างรวดเร็วเป็นตัวชี้นำของ MSA มากกว่า - แต่โดยเฉพาะอย่างยิ่งการไม่ตอบสนองต่อ L-dopa เนื่องจากยามักจะช่วยแพทย์เฉพาะในการแตกต่างจาก PD "ปกติ" ในกรณีที่ยากการถ่ายภาพโดย CT, MRI หรือ IBZM-SPECT สามารถช่วยเพิ่มเติมและตรวจจับบริเวณสมองที่ตีบ (CT, MRI) หรือไม่มี โดปามีน ตัวรับ (SPECT)

ภาวะแทรกซ้อน

การฝ่อของระบบหลายระบบทำให้เกิดอาการคล้ายกับโรคพาร์คินสันในกรณีส่วนใหญ่ ข้อร้องเรียนเหล่านี้สามารถทำได้ นำ ถึงข้อ จำกัด และภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญในชีวิตประจำวันของผู้ป่วยเพื่อให้ผู้ป่วยต้องพึ่งพาความช่วยเหลือจากผู้อื่น อัมพาตและการรบกวนในความไวเกิดขึ้นได้เช่นกัน นำ เพื่อ จำกัด การเคลื่อนไหว ผู้ป่วยต้องทนทุกข์ทรมานจาก สมาธิ ความผิดปกติและความผิดปกติของมอเตอร์ นอกจากนี้ผู้ป่วยมักพบว่าพูดยากและมีปัญหาในการกลืน สิ่งเหล่านี้สามารถนำไปสู่ปัญหาเกี่ยวกับการบริโภคของเหลวและอาหารเพื่อให้ผู้ที่ได้รับผลกระทบมีอาการขาดอาหารหรือ การคายน้ำ. นอกจากนี้ยังเกิดความตึงเครียดและกล้ามเนื้ออ่อนแรง ผู้ประสบภัยมักตัวสั่นและทุกข์ทรมานจากความร้อนรนภายในหรือ ดีเปรสชัน. คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยลดลงอย่างมีนัยสำคัญและถูก จำกัด ด้วยการฝ่อของหลายระบบ นอกจากนี้ยังไม่ใช่เรื่องแปลกสำหรับ แผลอักเสบ เกิดขึ้นในปอดซึ่งในกรณีที่เลวร้ายที่สุดอาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้ การรักษาโดยตรงและเชิงสาเหตุของโรคนี้มักไม่สามารถทำได้ อย่างไรก็ตามอาการอาจถูก จำกัด ได้ด้วยวิธีการรักษาต่างๆและด้วยความช่วยเหลือของยา ในกรณีส่วนใหญ่การฝ่อหลายระบบจะช่วยลดอายุขัยของผู้ป่วย

คุณควรไปพบแพทย์เมื่อใด

ความไม่มั่นคงในการเดินและการเคลื่อนไหวที่บกพร่องเป็นสัญญาณของความบกพร่อง สุขภาพ ที่ควรได้รับการประเมินโดยแพทย์ หากมีความอ่อนแอในสมรรถภาพทางกายความยืดหยุ่นต่ำและช่วงการเคลื่อนไหวลดลงจำเป็นต้องพบแพทย์ หากผู้ได้รับผลกระทบมีอาการแขนขาสั่นอาการกระสับกระส่ายภายในหรือความผิดปกติของการเคลื่อนไหวโดยสมัครใจต้องปรึกษาแพทย์บ่อยครั้งที่ผู้ป่วยที่มีระบบหลายระบบฝ่อไม่สามารถไปถึงจุดหมายที่ตั้งใจไว้ได้อย่างปลอดภัยและมั่นคงอีกต่อไปในระหว่างการเคลื่อนไหว หากไม่สามารถปฏิบัติภาระหน้าที่ในชีวิตประจำวันได้อีกต่อไปความเสี่ยงทั่วไปของการเกิดอุบัติเหตุและการหกล้มเพิ่มขึ้นและการบาดเจ็บเกิดขึ้นบ่อยครั้งต้องปรึกษาแพทย์ หากกิจกรรมกีฬาตามปกติไม่สามารถดำเนินการได้อีกต่อไปหากกิจวัตรประจำวันมีข้อ จำกัด หรือมีข้อร้องเรียนเกี่ยวกับพืชผู้ได้รับผลกระทบต้องการความช่วยเหลือและการสนับสนุน ในกรณีที่ ความไม่หยุดยั้ง, การเปลี่ยนแปลงใน หน่วยความจำ, การรบกวนของการกลืนและปัญหาเกี่ยวกับการพูดโทรศัพท์ควรไปพบแพทย์ ความผิดปกติของ หัวใจ จังหวะความสับสนปัญหาการปฐมนิเทศความผิดปกติของพฤติกรรมตลอดจนความรู้สึกเป็นอยู่ที่ลดลงเป็นข้อร้องเรียนที่ควรนำเสนอต่อแพทย์ ความรู้สึกเจ็บป่วยที่กระจัดกระจายการถอนตัวทางสังคมหรือการเปลี่ยนแปลงทางสายตาเนื่องจากความผันผวนของน้ำหนักเป็นตัวบ่งชี้สิ่งมีชีวิตที่ควรได้รับการชี้แจง เนื่องจากโรคนี้มีความก้าวหน้าจึงควรปรึกษาแพทย์เมื่อมีความคลาดเคลื่อนครั้งแรก

การรักษาและบำบัด

การรักษาภาวะฝ่อหลายระบบมักเกิดขึ้นได้หลายทางและมักทำได้ยาก ผู้ป่วยเพียงหนึ่งในสามตอบสนองต่อ L-dopa การรักษาด้วยซึ่งมักใช้ในโรคพาร์คินสันและมักใช้ในช่วงเวลา จำกัด เท่านั้น amantadine เป็นยาที่สามารถช่วยต่อต้านความผิดปกติของการเคลื่อนไหว การรบกวนระบบประสาทอัตโนมัติจะต้องได้รับการรักษาตามอาการด้วยการดื่มของเหลวให้เพียงพอหรือ เลือด ยาลดความดันมักจะค่อนข้างต่ำ ความดันโลหิต, กระเพาะปัสสาวะ การรบกวนที่เป็นโมฆะจะถูกขัดขวางไม่ว่าจะด้วยการใส่หรือการใส่สายสวนทิ้งในกรณีที่รุนแรงกว่า ความไม่หยุดยั้ง นอกจากนี้ยังสามารถลองใช้ยาได้ ร่วมกัน ดีเปรสชัน ควรได้รับการรักษาด้วยยาโดยเร็วที่สุด เพื่อบรรเทาความทุกข์ทรมาน (palliation) การใส่ท่อให้อาหารหรือ การระบายอากาศ การใช้หน้ากากมักมีประโยชน์และจำเป็นในขั้นสูง เฉพาะ การรักษาด้วย การใช้ อิมมูโนโกลบูลิน ขณะนี้อยู่ระหว่างการตรวจสอบ

Outlook และการพยากรณ์โรค

การพยากรณ์โรคในหลายระบบฝ่อแย่มาก ในทำนองเดียวกันมีผลต่อทั้งคุณภาพชีวิตและอายุขัย การดำเนินโรคจะดำเนินไปอย่างรวดเร็ว สามถึงห้าปีหลังจากการวินิจฉัยผู้ป่วยต้องทนทุกข์ทรมานจากอาการรุนแรง สมดุล ปัญหา. ความสามารถในการเดินมี จำกัด หรือไม่มีอีกต่อไป ผู้ป่วยรายแรกเสียชีวิตตั้งแต่ปีที่แปดของอาการเป็นประจำ วิทยาศาสตร์ยังไม่ได้ผลิตวิธีการรักษาที่มีประสิทธิภาพในการต่อสู้กับการฝ่อหลายระบบอย่างมีประสิทธิภาพ เฉพาะอาการเท่านั้นที่สามารถบรรเทาได้เพื่อให้ผู้ประสบภัยไม่ต้องทน ความเจ็บปวด. คนที่อยู่ในช่วงขั้นสูงของชีวิตมีความเสี่ยงมากที่สุดในการพัฒนาระบบหลายระบบที่ฝ่อ ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีอายุก่อน 60 ปีเมื่อได้รับการวินิจฉัย ในทางสถิติมีการจัดทำเอกสาร 100,000 กรณีต่อประชากร XNUMX คน ตามสถานะปัจจุบันความเสี่ยงจะเหมือนกันสำหรับชายและหญิง ชีวิตประจำวันที่คุ้นเคยเป็นไปไม่ได้อีกต่อไปเนื่องจากสัญญาณทั่วไป ผู้ที่ได้รับผลกระทบต้องการความช่วยเหลือในชีวิตประจำวันมากขึ้น สุดท้าย แต่ไม่ท้ายสุดการวินิจฉัยยังนำไปสู่การเกษียณอายุ ผู้ป่วยจำนวนมากและญาติของพวกเขาบ่นเรื่องจิตใจ ความเครียด อันเป็นผลมาจากการฝ่อของระบบหลายระบบที่ไม่สามารถรักษาได้

การป้องกัน

การป้องกันการฝ่อหลายระบบไม่สามารถทำได้ตามความรู้ทางวิทยาศาสตร์ในปัจจุบัน

การดูแลติดตาม

ในกรณีส่วนใหญ่ของการฝ่อหลายระบบจะมีการดูแลหลังการรักษาเพียงเล็กน้อยและบางครั้งก็ จำกัด มาก มาตรการ มีไว้สำหรับผู้ได้รับผลกระทบ ด้วยเหตุนี้ผู้ได้รับผลกระทบควรไปพบแพทย์ตั้งแต่เนิ่นๆเพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนหรือข้อร้องเรียนอื่น ๆ ไม่สามารถรักษาตัวเองได้ดังนั้นการวินิจฉัยโรคในระยะเริ่มแรกจึงมีความสำคัญเป็นอันดับต้น ๆ ตามกฎแล้วผู้ที่ได้รับผลกระทบจากการฝ่อหลายระบบขึ้นอยู่กับการใช้ยาหลายชนิดที่สามารถบรรเทาอาการได้ ไม่ว่าในกรณีใดผู้ได้รับผลกระทบควรปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทย์และใส่ใจกับปริมาณที่ถูกต้องและการรับประทานยาเป็นประจำ หากมีความไม่แน่นอนหรือข้อสงสัยขอแนะนำให้ปรึกษาแพทย์ก่อน ในทำนองเดียวกันผู้ป่วยจำนวนมากขึ้นอยู่กับความช่วยเหลือและการดูแลของผู้อื่นในชีวิตประจำวันเนื่องจากการฝ่อของระบบหลายระบบโดยการดูแลโดยครอบครัวของตนเองโดยเฉพาะอาจส่งผลดีต่อการเกิดโรค มาตรการ โดยปกติจะไม่สามารถใช้ได้กับผู้ที่ได้รับผลกระทบ ระยะต่อไปของโรคขึ้นอยู่กับสาเหตุเป็นอย่างมากดังนั้นจึงไม่สามารถคาดเดาได้ทั่วไปในเรื่องนี้

สิ่งที่คุณสามารถทำได้ด้วยตัวคุณเอง

การดูแลและการช่วยเหลือตนเองในชีวิตประจำวันสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการฝ่อหลายระบบส่วนใหญ่จะเน้นที่อาการและขึ้นอยู่กับข้อร้องเรียนที่แน่นอน ในกรณีที่มีค่าต่ำ ความดันโลหิตสนับสนุนถุงน่องและท่าพักผ่อนด้วย หัว สูงขึ้นเล็กน้อยก็เหมาะสมแล้ว ด้วยวิธีนี้เลือด การไหลเวียน โล่งใจ นอกจากนี้การบริโภคของเหลวที่เพิ่มขึ้นและก อาหาร แนะนำให้ใช้เกลือที่เข้มข้นกว่านี้ หากมีปัญหาเกี่ยวกับกล้ามเนื้อกลืน อาหาร ควรปรับให้เหมาะสม ควรหลีกเลี่ยงอาหารแห้งและเคี้ยว เพื่อชะลอการสูญเสียทักษะการเคลื่อนไหวให้มากที่สุดการออกกำลังกายทางกายภาพบำบัดเป็นประจำจึงเป็นแนวทางที่ควรค่าแก่การกล่าวถึง ควรพิจารณาทั้งทักษะการเคลื่อนไหวที่ดีและขั้นต้น ผลข้างเคียงในเชิงบวกของการออกกำลังกายเหล่านี้ยังมีผลต่อความดันโลหิต แนะนำให้ใช้เช่นเดียวกันกับกล้ามเนื้อการพูด การออกกำลังกายเป็นประจำสามารถป้องกันการสูญเสียการพูดอย่างรวดเร็ว ผู้ป่วยควรระวังอย่าแยกตัวเองจากสิ่งแวดล้อมแม้จะมีโรคและอาการที่เกี่ยวข้องก็ตาม ในแง่หนึ่งแบบฝึกหัดที่กล่าวไปแล้วโดยเฉพาะอย่างยิ่งการพูดที่เกี่ยวข้องกับการพูดสามารถนำไปทดลองใช้ในชีวิตประจำวันได้ดีขึ้นและในทางกลับกันผลกระทบทางจิตวิทยาที่เป็นไปได้ก็จะบรรเทาลงด้วยเช่นกัน