มะเร็งกระเพาะปัสสาวะ: การรักษาด้วยการผ่าตัด

ประเภทของ การรักษาด้วย ขึ้นอยู่กับระยะของเนื้องอก (ความลึกของการบุกรุก) และโดยทั่วไปของผู้ป่วย สภาพ. ในกรณีของการแพร่กระจายระบบ ยาเคมีบำบัด ได้รับ

การผ่าตัดเนื้องอกในกระเพาะปัสสาวะ

การแสดง

• เนื้องอกผิวเผิน (เติบโตบนพื้นผิว) (การจำแนกประเภท TNM):
  • Ta-T1, Tis (มะเร็งในแหล่งกำเนิด, "เนื้องอกแบน"); Ta (เนื้องอก papillary ที่ไม่ลุกลาม)
  • T1 G1-2 (การแทรกซึมของ subepithelial เนื้อเยื่อเกี่ยวพัน ด้วยความแตกต่างที่ดีของเซลล์เนื้องอก Tis (มะเร็งในแหล่งกำเนิด / ตัวอักษร“โรคมะเร็ง ที่แหล่งกำเนิด”; ระยะแรก)).

ขั้นตอนการดำเนินงาน

Transurethral Resection ของ กระเพาะปัสสาวะ เนื้องอก, (TURB).

ในการผ่าตัดเปลี่ยนช่องท้อง (การผ่าตัดออกทาง ท่อปัสสาวะ) จาก กระเพาะปัสสาวะ เนื้องอก (TURB) การตรวจด้วยไฟฟ้า ("การผ่าตัดโดยใช้กระแสไฟฟ้า) ใช้เพื่อ" ลอกออก "ส่วนที่เป็นเนื้องอกของกระเพาะปัสสาวะด้วยไฟฟ้าและการตรวจทางจุลพยาธิวิทยาของแต่ละส่วนจะดำเนินการเพื่อประเมินว่าสามารถเอาเนื้องอกออกใน toto ได้หรือไม่ (ทั้งหมด) TURB ที่ช่วยเรืองแสงด้วย hexylaminolaevulinate มีอัตราการตรวจพบเนื้องอกที่สูงขึ้นประมาณ 20% เมื่อเทียบกับ TUR-B ที่มีแสงสีขาวทั่วไป (EG: ST) [แนวทาง S3] เนื่องจาก TURBT ส่งเสริมการแพร่กระจายของเซลล์เนื้องอกเข้าสู่หลอดเลือดดำ เลือดขอแนะนำให้ควบคุมให้ดีขึ้นและไม่เพิ่มขึ้น กระเพาะปัสสาวะ ความดันระหว่างการผ่าตัด Transurethral en bloc การผ่าตัดเนื้องอกในกระเพาะปัสสาวะ ERBT

ในปี 1997 มีการอธิบายการผ่าตัดเนื้องอกโดยรวมหรือ en bloc เป็นครั้งแรก ในขั้นตอนเหล่านี้เนื้องอกจะถูกข้ามด้วยเข็มไฟฟ้าหรือเลเซอร์ (Ho: YAG (holmium), Tm: YAG (thulium) laser) จากนั้นจึงปรับระดับออกจากความลึกอย่างตรงไปตรงมาที่สุด ขั้นตอนนี้ช่วยปรับปรุงคุณภาพของการเตรียมทางจุลพยาธิวิทยาและคำแถลงทางจุลพยาธิวิทยามีความถูกต้องมากขึ้น สิ่งนี้นำไปสู่การหลีกเลี่ยงการผ่าตัดซ้ำบ่อยขึ้นการแยกชิ้นงานออกมาเป็นไปได้สูงสุด 3 ซม. โดยใช้คีมจับหรือเครื่องอพยพ Ellick จากการศึกษาในปัจจุบันขั้นตอนนี้มีความเจ็บป่วยระหว่างการผ่าตัดและการผ่าตัดลดลง (อุบัติการณ์ของโรค)

หลังการผ่าตัด

หลังการผ่าตัดหยอด การรักษาด้วย (ท้องถิ่น ยาเคมีบำบัด: เช่น, ไมโตมัยซิน, docorubicin หรือ อีพิรูบิซิน) มักจะได้รับเพื่อลดความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำ (“ การปรากฏตัวของเนื้องอกอีกครั้ง”) การวิเคราะห์อภิมานสามารถแสดงให้เห็นถึงการลดความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำโดยการหยอดหลังคลอด ("หลังการผ่าตัด") ในระยะแรกได้เกือบ 40% การบำบัดด้วยการติดตั้งจะดำเนินการขึ้นอยู่กับกลุ่มเสี่ยงที่มีอยู่ในแต่ละกรณี [แนวทาง S3]:

• ขั้นตอนที่มีความเสี่ยงต่ำ: การหยอดทันทีหลังผ่าตัดก่อนกำหนด (เช่น ไมโตมัยซิน C)
• การวินิจฉัยเบื้องต้นของ NMIBC ที่มีความเสี่ยงปานกลาง (ไม่ใช่การบุกรุกของกล้ามเนื้อ โรคมะเร็งกระเพาะปัสสาวะ): การหยอดด้วยสารเคมีบำบัดเช่น อีพิรูบิซิน, ไมโตมัยซิน C, interferonหรือ bacille Calmette-Guérin (BCG; การหยอด BCG ลงในกระเพาะปัสสาวะ)
• การกลับเป็นซ้ำหลังหรือภายใต้การบำบัดด้วยการหยอด: อย่างน้อยหนึ่งปีของการบำบัดด้วย BCG โดยมีระยะการเหนี่ยวนำหกสัปดาห์ตามด้วยการให้ยาสามสัปดาห์ที่ 3, 6 และ 12 เดือน

BCG ทางหลอดเลือดดำ การรักษาด้วย (การฉีด BCG เข้าไปในกระเพาะปัสสาวะ Bacillus Calmette-Guérin = BCG) ควรสงวนไว้สำหรับเนื้องอกระดับสูง (เนื้องอกที่มีความแตกต่างต่ำ (G3)) ระยะ pT1 (และ G3) และมะเร็ง Tis และ ยาเคมีบำบัด ความล้มเหลว (ดู“ การรักษาด้วยยา” ด้านล่าง) แนวทางของ EAU (“ European Association of Urology”) แนะนำให้ทำการผ่าตัดในกลุ่มดาวต่อไปนี้:

• การผ่าตัดเริ่มต้นที่ไม่สมบูรณ์แบบ Macroscopically
• ไม่มีการตรวจพบกล้ามเนื้อในตัวอย่างทางจุลพยาธิวิทยา (ยกเว้น TaG1 และ CIS / carcinoma in situ) การค้นพบ T1 ทั้งหมด
• เนื้องอก G3 ทั้งหมดยกเว้น CIS หลัก

แนวทาง S3 ปัจจุบันแนะนำว่าหากไม่มีการวางแผนการผ่าตัดถุงน้ำการผ่าตัดในผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งท่อปัสสาวะที่ไม่แพร่กระจายของกล้ามเนื้อของกระเพาะปัสสาวะ (nMIBC) โดยมีกลุ่มดาวต่อไปนี้:

• ในเนื้องอกที่ TUR หลักไม่สมบูรณ์
• เมื่อตรวจไม่พบกล้ามเนื้อในตัวอย่างทางจุลพยาธิวิทยาใน TUR เริ่มต้นยกเว้น pTa Low Grade
• ในกรณีของเนื้องอก pT1
• ในเนื้องอกระดับสูงทั้งหมดยกเว้นผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งหลักในแหล่งกำเนิด (pTis)

ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น

• หลังเลือดออก
• การเจาะ / การแตกของกระเพาะปัสสาวะ (ในกรณีนี้จำเป็นต้องมีการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง / แผลในช่องท้องด้วยการเย็บแผล)
• การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ.

คำแนะนำเพิ่มเติม

• “ ในผู้ป่วยที่มีการบุกรุกของกล้ามเนื้อ โรคมะเร็งกระเพาะปัสสาวะ (MIBC) ที่ต้องการแนวทางการถนอมอวัยวะควรพยายามผ่าตัดเนื้องอกในช่องไขสันหลังให้สมบูรณ์ อย่างไรก็ตามควรหลีกเลี่ยงการทะลุของผนังกระเพาะปัสสาวะ”
• อัตราการรอดชีวิต 5 ปีของผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วย pT1G3 และ BCG อยู่ที่ประมาณ 88% จึงมีค่าใกล้เคียงกับการตัดถุงน้ำในระยะแรก การบำบัดด้วย BCG สามารถลดความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำได้ 56%
• ในผู้ป่วยระยะสูง Ta โรคมะเร็งกระเพาะปัสสาวะการผ่าตัดครั้งที่สองจะช่วยลดอัตราการกลับเป็นซ้ำ (อัตราการกลับเป็นซ้ำของโรค) แม้ว่าจะได้รับการผ่าตัดครั้งแรกแล้วก็ตาม ภายในสองปีต่อมาความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำ (ความเสี่ยงของการกำเริบของโรค) สูงขึ้น 8.7 เท่าสำหรับผู้ป่วยที่ไม่มีการผ่าตัดครั้งที่สองมากกว่าผู้ป่วยที่มีการผ่าตัดครั้งที่สอง

cystectomy หัวรุนแรง

“ ในผู้ป่วยที่มีอาการกระเพาะปัสสาวะอักเสบ โรคมะเร็ง (MIBC) ที่ไม่ได้รับการรักษาด้วยวิธีนีโอแอดจูแวนท์ควรทำการผ่าตัดถุงน้ำดีแบบรุนแรงภายใน 3 เดือนหลังการวินิจฉัยหากเป็นไปได้ [แนวปฏิบัติ S3]”

ข้อบ่งชี้ [แนวทาง S3]

• ผู้ป่วยมะเร็งกระเพาะปัสสาวะที่แพร่กระจายในกล้ามเนื้อ (≥ pT2)
• ในการกลับเป็นซ้ำในระยะเริ่มต้น (การกลับเป็นซ้ำของเนื้องอกในช่วงต้น) หรือการคงอยู่ของเนื้องอกที่มีกลุ่มอาการเสี่ยงสูงของกระเพาะปัสสาวะที่ไม่แพร่กระจายของกล้ามเนื้อ โรคมะเร็ง (nMIBC) หลังการบำบัดด้วยการเหนี่ยวนำ Bacillus Calmette-Guerin

ขั้นตอนการผ่าตัด

การผ่าตัดถุงน้ำดีแบบรุนแรงเกี่ยวข้องกับการกำจัดกระเพาะปัสสาวะนอกเหนือไปจาก:

• ชาย: การกำจัดถุงน้ำเชื้อ (vesicula seminalis) และ ต่อมลูกหมาก ต่อม.
• Woman: การลบไฟล์ มดลูก (มดลูก) และ adnexa (ท่อนำไข่ และรังไข่) ขึ้นอยู่กับสถานะวัยหมดประจำเดือนหากจำเป็นและบางส่วนของช่องท้องที่สามของผนังช่องคลอด (ผนังช่องคลอดด้านหน้า)

ส่วนประกอบของการผ่าตัดถุงน้ำดีรุนแรงคือการตัดต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานทวิภาคี (การกำจัด น้ำเหลือง โหนดในกระดูกเชิงกราน) ด้วยการกำจัดและประเมินอย่างน้อย 10-16 ต่อมน้ำเหลือง. จุดมุ่งหมายของขั้นตอนนี้คือการวินิจฉัยเป็นหลัก ค่าการรักษาเป็นที่ถกเถียงกัน น้ำเหลือง การผ่าโหนดขยายไปยังไฟล์ ต่อมน้ำเหลือง ในโพรงในร่างกาย obturator และ vasa iliaca externa ไปจนถึงทางแยกของอุ้งเชิงกรานภายใน เส้นเลือดแดง. อีกทางเลือกหนึ่งขั้นตอนนี้สามารถขยายไปถึงระดับของการแตกตัวของหลอดเลือดได้ การผ่าตัดสามารถทำได้โดยใช้ทวีป (เช่น ureterosigmoideostomy (uretero-ลำไส้ impaction, HDI), ileum neobladder / การเปลี่ยนกระเพาะปัสสาวะจากลำไส้เล็กเป็นต้น) และ incontinent (ureterodermal ช่องในกะโหลกท่อปัสสาวะ ฯลฯ ) การผันปัสสาวะ. หมายเหตุเพิ่มเติม

• ปัจจัยการพยากรณ์โรคสำหรับการเจ็บป่วยระหว่างการผ่าตัด (อุบัติการณ์ของโรค) และอัตราการตาย (อัตราการเสียชีวิต) คืออายุและโรคที่เกิดร่วมกัน
• อัตราการตายระหว่างการผ่าตัด (อัตราการเสียชีวิต) และการเจ็บป่วย (อุบัติการณ์ของโรค) คือ <5
• การส่องกล้อง (“ โดย การส่องกล้อง“) การผ่าตัดถุงน้ำดีแบบถอนรากถอนโคนนั้นเทียบเท่ากับการผ่าตัดแบบเปิดในแง่ของการรอดชีวิตแบบไม่กลับเป็นซ้ำการรอดชีวิตเฉพาะมะเร็ง
• ทางเลือกในการตัดถุงน้ำสำหรับมะเร็งกระเพาะปัสสาวะที่แพร่กระจายของกล้ามเนื้อ (MIBC) ได้แก่ :
  • การผ่าตัดเปลี่ยนช่องท้องแบบ“ Radical” (TUR) ±เคมีบำบัด; methotrexate และ ซิสพลาติน อนุญาตให้ใช้วิธีการถนอมกระเพาะปัสสาวะใน 60% ของผู้ป่วย
  • การผ่าตัดกระเพาะปัสสาวะบางส่วนแบบเปิด / การส่องกล้องการฉายแสง±เคมีบำบัด [ต้องติดตามอย่างใกล้ชิด! ] หากการกลับเป็นซ้ำเกิดขึ้นควรมีการระบุการผ่าตัดถุงน้ำทิ้ง (cystectomy เป็นมาตรการประคับประคองหลังจากล้มเหลวก่อนหน้านี้โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อการรักษาด้วยรังสีบำบัด)
  • ผู้ป่วยที่มีเนื้องอกที่มีความเสี่ยงสูงแบบผิวเผิน (pTa, pTis, pT1 ซึ่งแต่ละรายมีข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดถุงน้ำคร่ำ) และเนื้องอก T2 ได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนช่องท้อง (TUR; เนื้องอกจะถูกลบออกทาง ท่อปัสสาวะ)) โดยมีเป้าหมายคือ R0 TUR) และ รังสีบำบัด (รังสีบำบัด); การผ่าตัดถุงน้ำทิ้งได้รับการดำเนินการในกรณีของเนื้องอกที่หลงเหลือหรือเกิดขึ้นอีก (การกลับเป็นซ้ำของเนื้องอก) ผลลัพธ์: 83% ของผู้ป่วย (290 คนจาก 369 คน) ได้รับการบรรเทาเนื้องอกอย่างสมบูรณ์ที่การควบคุม TUR 6 สัปดาห์หลังจากนั้น รังสีบำบัด. อัตรา CR (การตอบกลับที่สมบูรณ์) เป็น 68% หลังจากนั้น รังสีบำบัด เพียงอย่างเดียว 86% หลังการรักษาด้วยรังสีและ 87% หลังการรักษาด้วยรังสีร่วมกับภาวะ hyperthermia (การรักษาด้วยความร้อน).
• ไม่ควรแนะนำให้ใช้การผ่าตัดถุงน้ำดีบางส่วนเป็นการบำบัดแบบมาตรฐานเนื่องจากมีความเท่าเทียมกันที่ยังไม่ได้รับการพิสูจน์ [แนวทาง S3]