การเป็นพิษจากเลือด (Sepsis): การบำบัดด้วยยา

เป้าหมายการรักษา

• หลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อน

คำแนะนำการบำบัด

• พื้นที่ การรักษาด้วย ของภาวะติดเชื้อมีความซับซ้อน ในบริบทนี้ “ยา การรักษาด้วย” เป็นหนึ่งในแกนนำ นอกจากนี้ สาเหตุ การรักษาด้วย (ดูในหัวข้อ “Further Therapy” และ “Supportive Therapy” (ดูหัวข้อ “Further Therapy”) มีความสำคัญอย่างยิ่ง
• ต่อหน้าบ่อเกรอะ ช็อก: สำหรับการรักษาเสถียรภาพของโลหิตในผู้ป่วยที่มีภาวะขาดออกซิเจนที่เกิดจากภาวะติดเชื้อ (ลดลงใน เลือด การไหล (perfusion) ภายในหลอดเลือดหรือส่วนหลอดเลือด) ให้สารละลาย crystalloid ทางหลอดเลือดดำภายใน 3 ชั่วโมงแรก (อย่างน้อย 30 มล./กก. ใน 3 ชั่วโมงแรก ให้ดำเนินต่อไปเฉพาะเมื่อมีอาการ hypoperfusion) และหากจำเป็น การบริหาร ของสาร vasoactive (ดูด้านล่าง “Further Therapy” และ “Supportive Therapy”)
• หากจำเป็น การผ่าตัดรักษาโรคพื้นฐาน (การฟื้นฟูสมรรถภาพโฟกัส)
• การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำอย่างเพียงพอ (การบำบัดด้วยคลื่นความถี่กว้างด้วยยาปฏิชีวนะตัวเดียวหรือหลายชนิด ยาปฏิชีวนะ): ควรเริ่มให้เร็วที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ อย่างดีที่สุดในชั่วโมงแรกหลังการวินิจฉัย อย่างไรก็ตาม ก่อนหน้านี้ เลือด วัฒนธรรม (BK; อย่างน้อย 3-BK คู่ในช่วงเวลาอย่างน้อย 60 นาที) หมายเหตุ: ในมากถึง 30% ของโรคไม่สามารถยืนยันการตรวจหาเชื้อโรคในภาวะติดเชื้อได้
• การบำบัดต้องขึ้นอยู่กับรูปแบบการดื้อยาทางจุลชีววิทยาในท้องถิ่นและประเมินผลอย่างสม่ำเสมอ
• แนวทางปฏิบัติของ S-3 ในปัจจุบันแนะนำว่าหากผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นภายใน 72 ชั่วโมงแรก แม้จะไม่มีการตรวจหาเชื้อโรคก็ตาม การรักษาแบบผสมผสานในขั้นต้นจะถูกลดระดับไปเป็นการบำบัดแบบเดี่ยว
• ระยะเวลาการบำบัด โดยปกติไม่จำเป็นต้องเกิน 7-10 วัน
• มีคำแนะนำของตัวแทนที่แตกต่างซึ่งไม่มีรายละเอียดเพิ่มเติมที่:
  • ไม่ทราบแหล่งที่มาของการติดเชื้อ
  • โรคปอดบวม ("เกิดจาก pneumoniae/โรคปอดบวม“) ภาวะติดเชื้อ
  • ภาวะติดเชื้อในช่องท้อง (“เกิดจากอวัยวะในช่องท้อง”)
  • อวัยวะเพศ ("ที่มาจากทางเดินปัสสาวะหรืออวัยวะสืบพันธุ์") ภาวะติดเชื้อ
  • แบคทีเรียที่มีต้นกำเนิดมาจาก ผิว /เนื้อเยื่ออ่อน.
  • ภาวะติดเชื้อจากเชื้อ Staphylococcus aureus [ต้องใช้เวลาในการรักษานานขึ้น (อย่างน้อย 14 วัน)!]
  • ภาวะติดเชื้อจากเชื้อ Staphylococcus epidermidis
  • สารออกฤทธิ์สำหรับเชื้อโรคพิเศษ
• การบำบัดแบบประคับประคอง (การบำบัดแบบประคับประคอง): การไหลเวียนโลหิต ("กลไกการไหลเวียนของ เลือด ที่เกี่ยวข้อง”) การรักษาเสถียรภาพ (ปริมาณ การรักษา) ของผู้ป่วยและผลสัมฤทธิ์ของระดับเซลล์ที่เพียงพอ ออกซิเจน อุปทาน (ดูด้านล่าง) https://www.ema.europa.eu/en/news/meeting-highlights- Committee-medicinal-products-human-use-chmp-24-27-june-2019
• ในบริบทของการดูแลอย่างเข้มข้น การตรวจสอบ การกำหนดปกติของ: หลอดเลือดดำส่วนกลาง ออกซิเจน saturation, MAP (อังกฤษ : ความดันเลือดแดงเฉลี่ย, สั้น: MAP; ความดันหลอดเลือดแดงเฉลี่ย, MAD สั้น), ขับปัสสาวะ, ZVD (ความดันหลอดเลือดดำส่วนกลาง) และ ให้น้ำนม.
• ดูภายใต้“ การบำบัดเพิ่มเติม”

หมายเหตุเพิ่มเติม

• เชื้อ Staphylococcus aureus (MRSA) ที่ดื้อต่อ methicillin สายพันธุ์แรกที่ดื้อต่อยาปฏิชีวนะ vancomycin สำรองได้เกิดขึ้นในบราซิล
• ผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อภายในช่องท้อง (เช่น เนื่องจากอาการซับซ้อน ไส้ติ่งอับเสบ หรือหลังจากลำไส้ทะลุเนื่องจากโรคลำไส้อักเสบ) มักจะต้องใช้ยาปฏิชีวนะในระยะสั้นเท่านั้น (4 วัน!) หลังจากประสบความสำเร็จในการล้างการปนเปื้อนโฟกัส การหยุดใช้ยาปฏิชีวนะแต่เนิ่นๆ ไม่ได้ก่อให้เกิดความเสี่ยงที่คุกคามชีวิตต่อผู้ป่วย แม้ว่าอุณหภูมิของร่างกาย จำนวนเม็ดเลือดขาว และการทำงานของลำไส้ยังไม่เป็นปกติ
• ในภาวะติดเชื้อที่อวัยวะเพศ อัตราการดื้อยาปฏิชีวนะต่ำที่สุดสำหรับ carbapenems (8%)
• การวิเคราะห์เมตาของผู้ป่วยที่มีภาวะติดเชื้อรุนแรงหรือภาวะติดเชื้อรุนแรง ช็อก พบว่าอัตราการเสียชีวิตในโรงพยาบาลลดลงอย่างมีนัยสำคัญ (RR 0.74 [0.56-1.00], p = 0.045) และการรักษาทางคลินิกสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ (RR 1.20 [1.03-1.40], p = 0.021) ในกลุ่มที่ต่อเนื่อง การบริหาร ของ beta-lactam ยาปฏิชีวนะ.
• การบำบัดแบบมุ่งเป้าหมายก่อนกำหนด (EGDT) ทำให้อัตราการเสียชีวิตในโรงพยาบาลลดลงเมื่อเทียบกับการรักษามาตรฐาน การบำบัดเกี่ยวข้องกับโปรโตคอลที่เข้มงวดสำหรับการบริหารของเหลว ยากดหลอดเลือดหรือไอโนทรอปิก และผลิตภัณฑ์จากเลือดเพื่อให้บรรลุเป้าหมายที่กำหนดไว้:
  • สายใหญ่ ความดันโลหิต (MAD ≥ 65 mmHg)
  • ความดันเลือดดำส่วนกลาง (8-12 mmHg)
  • ความอิ่มตัวของหลอดเลือดดำส่วนกลาง (> 65%)
  • ขับปัสสาวะที่เพียงพอ (> 0.5 มล./กก./ชม.)

  ภายในหกชั่วโมงแรกของการติดเชื้อ ช็อก [ดู “การบำบัดด้วยการประคับประคอง” ด้านล่าง]

• ในการทดลองแบบสุ่มควบคุม ผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจด้วย ช็อกบำบัดน้ำเสีย ได้รับไฮโดรคอร์ติโซนอย่างใดอย่างหนึ่ง (200 มก./วัน ทางหลอดเลือดดำผ่านเครื่องพ่นยา) หรือ ได้รับยาหลอก สูงสุด 7 วัน หรือจนกว่าจะเสียชีวิตหรือ ICU ออกจากโรงพยาบาล ผลลัพธ์: ไฮโดรคอร์ติโซนไม่ลดอัตราการเสียชีวิต (อัตราการเสียชีวิต) ใน 90 วันใน ช็อกบำบัดน้ำเสีย.
• สูง-ปริมาณ วิตามินซี การบำบัด (วิตามินซีทางเส้นเลือดในขนาด 50 มก./กก. ทุกๆ 6 ชั่วโมงเป็นเวลา 96 ชั่วโมง): จุดยุติด้านประสิทธิภาพหลักสามจุดและจุดยุติทุติยภูมิ 43 จาก 46 จุดพลาดในการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม อย่างไรก็ตาม การฟื้นตัวของ ICU เร็วขึ้น (เจ็ดวันมากกว่า 10 วัน) และการรอดชีวิตของผู้ป่วยดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ การเสียชีวิต: 29.8% เทียบกับ 46.3%)

การบำบัดแบบประคับประคอง

การรักษาเสถียรภาพของโลหิต

ควรบรรลุค่าเป้าหมายต่อไปนี้:

• หลอดเลือดดำส่วนกลาง ออกซิเจน ความอิ่มตัว (ScvO2) ของ: > 70%; ความอิ่มตัวของออกซิเจน (SpO2) > 94%
• MAP (ภาษาอังกฤษ : ความหมายสั้นๆ ของความดันโลหิต): ≥ 65 mmHg
• ขับปัสสาวะ (ปัสสาวะออก): ≥ 0.5 ml/kh KG/h
• CVP (ความดันเลือดดำส่วนกลาง): 8-12 mmHg ภายใต้กลไก การระบายอากาศ.
• ให้น้ำนม: ≤ 1.5 มิลลิโมล/ลิตร หรือหยด

โดยดำเนินการดังนี้:

• ปริมาณ การบำบัด: ขั้นแรกแนะนำให้เปลี่ยนปริมาตร ปริมาณ ขึ้นอยู่กับผลและความอดทน
  • การบริหารสารละลายอิเล็กโทรไลต์ 30 มล./กก. (ของเหลวคริสตัลลอยด์) เมื่อมีความดันเลือดต่ำ ("ความดันโลหิตต่ำ") หรือแลคเตท ≥ 4 มิลลิโมล/ลิตร
• Vasopressor (สารที่ใช้ในการเพิ่มหรือสนับสนุนความดันโลหิต) ทางเลือกแรก: norepinephrine
  • เมื่อเพียงพอ ความดันโลหิต ไม่สามารถทำได้ด้วย norepinephrine เพียงอย่างเดียว → การเพิ่มวาโซเพรสซินหรืออะดรีนาลีนไปยังนอร์เอพิเนฟริน
• การรักษาภาวะความดันเลือดต่ำที่ทนไฟในผู้ใหญ่ที่มีภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดหรือภาวะช็อกจากการแพร่กระจายอื่นๆ: Angiotensin II (ตัวแปรสังเคราะห์ของ angiotensin II ซึ่งเป็น vasopressor ภายนอกที่มีศักยภาพมากที่สุด)
• ในภาวะหัวใจเต้นเร็ว (จังหวะการเต้นของหัวใจ ซึ่งใน หัวใจ อัตราเร็วเกินไป): ตัวบล็อกเบต้า β1-selective

ขั้นตอนการเปลี่ยนไต (ดูในหัวข้อ “การบำบัดแบบอื่น”)

การจัดการทางเดินหายใจ /การระบายอากาศ (ดูในหัวข้อ “การรักษาเพิ่มเติม”)

การป้องกันลิ่มเลือดอุดตัน

• การป้องกันโรคหลอดเลือดดำอุดตัน (VTE) โดยใช้ unfractionated เฮ แนะนำให้ใช้ (UFH) หรือเฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ (NMH) หมายเหตุ: การอุดตันของลิ่มเลือดจะเกิดขึ้นเมื่อ ลิ่มเลือด (thrombus) หลุดออกจากผนังของ a เส้นเลือด และส่งต่อไปในกระแสเลือด ต่อจากนั้นสิ่งนี้จะติดอยู่ใน a เส้นเลือด และบล็อกมัน ส่งผลให้บริเวณหลังสิ่งอุดตันไม่ได้รับเลือดอีกต่อไป เมื่อสิ่งนี้เกิดขึ้นในหนึ่งหรือหลายปอด เส้นเลือดแดง สาขา (สาขาของหลอดเลือดแดงปอด) เรียกว่า pulmonary เส้นเลือดอุดตัน.

ไบคาร์บอเนต

• ไม่แนะนำให้ใช้การบำบัดด้วยไบคาร์บอเนตในแลคติคที่เกิดจากภาวะ hypoperfusion ภาวะเลือดเป็นกรด (รูปแบบของ การเผาผลาญกรด ซึ่งค่า pH ในเลือดลดลงเนื่องจากการสะสมของกรด ให้น้ำนม) ด้วย pH > 7.15

ผลิตภัณฑ์เลือด

• ควรให้เซลล์เม็ดเลือดแดงเข้มข้น (ผลิตภัณฑ์เลือดที่ได้จากเลือดครบส่วนและประกอบด้วยเซลล์เม็ดเลือดแดงเป็นส่วนใหญ่) เมื่อ Hb (เฮโมโกลบิน; เม็ดเลือด) 7.0 g/dL หรือสูงกว่า ในกรณีที่ไม่มีโรคหัวใจที่เกี่ยวข้อง และการแพร่กระจายของเนื้อเยื่อเป็นเรื่องปกติ
  • ควรเพิ่ม Hb เป็นค่าระหว่าง 7.0-9.0 g/dl
• ไม่แนะนำให้ใช้ Erythropoietin (ฮอร์โมนภายในที่กระตุ้นการสร้างเซลล์เม็ดเลือดแดง (เม็ดเลือดแดง) ในเซลล์ต้นกำเนิดของไขกระดูก)
• การให้เกล็ดเลือดป้องกันในกรณีที่ไม่มีความเสี่ยงเลือดออกอื่น ๆ เฉพาะเมื่อเกล็ดเลือดมีค่า <10,000/ไมโครลิตร
• พลาสมาสดแช่แข็ง (FFP สำหรับระยะสั้น; ผลิตภัณฑ์เลือดที่ได้จากเลือดผู้บริจาคของมนุษย์ที่มีส่วนประกอบที่เป็นของเหลวและละลายของเลือด; เซลล์ของเลือด (เม็ดเลือดแดง/เซลล์เม็ดเลือดแดง, เม็ดเลือดขาว/เม็ดเลือดขาว, เกล็ดเลือด/เกล็ดเลือด) มี ส่วนใหญ่ถูกเอาออกโดยการหมุนเหวี่ยง) ไม่ควรใช้หากไม่มีแนวโน้มเลือดออกตามอาการทางคลินิก

ความใจเย็น, ยาแก้ปวด/ความเจ็บปวด โล่งอก ความปลาบปลื้ม.

• ควรทบทวนระดับความใจเย็น (สงบ) และยาแก้ปวด (บรรเทาอาการปวด; ยาแก้ปวด) เป็นประจำ ควรใช้ระบบการให้คะแนนที่ผ่านการตรวจสอบแล้ว
• ไม่ควรใช้ Etomidate เป็นยานอนหลับแบบเหนี่ยวนำ (induction sleep agent)
• ไม่ควรใช้ยาคลายกล้ามเนื้อ

การบำบัดเสริม

glucocorticoids

การบำบัดด้วยไฮโดรคอร์ติโซน (200-300 มก./วัน) อาจถือเป็นอัตราส่วนสุดท้ายในหลักสูตรวัสดุทนไฟเท่านั้น อย่างไรก็ตามคุณภาพของหลักฐานถือว่าต่ำ การบำบัดด้วยอินซูลิน

ฉีดยาเข้าเส้นเลือดดำ อินซูลิน การรักษาสามารถพิจารณาได้ว่ามีค่า > 150 มก./ดล. (> 8.3 มิลลิโมล/ลิตร) โปรตีนกระตุ้นรีคอมบิแนนท์ C (rhAPC)

อาจแนะนำให้ใช้ rhAPC ในผู้ป่วยที่มีคะแนน APACHE II > 25 คะแนน การบำบัดด้วย เฮ ไม่ควรขัดจังหวะด้วย rhAPC อิมมูโนโกลบูลิน

อุดมด้วย IgM อิมมูโนโกลบูลิน อาจพิจารณาในภาวะติดเชื้อรุนแรง/ช็อกบำบัดน้ำเสีย ในผู้ใหญ่ ซีลีเนียม

ซีลีเนียม อาจได้รับการพิจารณาในผู้ป่วยที่มีภาวะติดเชื้อรุนแรง/ภาวะช็อกจากการติดเชื้อรุนแรง วิธีการรักษาที่ไม่สามารถแนะนำได้:

• antithrombin
• ibuprofen
• ฮอร์โมนเจริญเติบโต
• prostaglandins
• pentoxifylline
• N-acetylcysteine
• แกรนูโลไซต์โคโลนีกระตุ้นแฟกเตอร์
• โปรตีน C เข้มข้น
• การใช้งานของ แป้งไฮดรอกซีเอทิล สำหรับหลอดเลือด ปริมาณ การบำบัดทดแทน