ติ่งเนื้อลำไส้ใหญ่ (Colonic Adenoma): การรักษาด้วยการผ่าตัด

ลำดับที่ 1

• การระเหยของ polyp / adenoma (polypectomy) ให้เสร็จสมบูรณ์ในระหว่าง colonoscopy (ลำไส้ใหญ่).
  • โพลิป≤ 5 มม. การระเหยด้วยคีมตัดชิ้นเนื้อ (การผ่าตัดคีม) หรือด้วยสแนร์เย็น (การผ่าตัดสแนร์เหมาะสำหรับติ่งเนื้อขนาดเล็ก≤ 10 มม.)
  • สำหรับขนาดใหญ่ขึ้น ติ่งการผ่าตัดเยื่อเมือกโดยการส่องกล้อง (EMR) เป็นมาตรฐาน
• Transanal (“ ผ่าน ทวารหนั​​ก“) จุลศัลยกรรมส่องกล้อง (TEM)
• เป็นบางส่วน เครื่องหมายจุดคู่ การผ่าตัด (การผ่าตัดลำไส้ใหญ่) - การผ่าตัดเอาส่วนที่เป็นเนื้องอกของลำไส้ใหญ่ออก

หมายเหตุ: การปิดคลิปป้องกันโรคหลังการผ่าตัดหลายเหลี่ยมดูเหมือนจะคุ้มค่าสำหรับรอยโรคขนาดใหญ่ (≥ 20 มม.) ที่อยู่บริเวณใกล้เคียง เครื่องหมายจุดคู่ (โดยพื้นฐานแล้วลำไส้ใหญ่จากน้อยไปมากซึ่งอยู่ระหว่างซีคัม (ภาคผนวก) และการงอโคโลนิกด้านขวา (เฟล็กซูราโคไลเดกซ์ตร้าโค้งงอที่ลำไส้ใหญ่ในเวลาที่เหมาะสม) ในกรณีเหล่านี้ขั้นตอนดังกล่าวจะช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดเลือดออกใหม่

คำแนะนำในการส่องกล้องและการจัดการโพลิป / การติดตามผล

• ผู้ให้บริการ Adenoma มีความเสี่ยง 40-50% ที่ adenomas กำเริบ
• หลังจากการระเหยของ adenomas แบบหยัก (SSA) ในเฮมิโคโลนด้านขวาแล้วมะเร็งในช่วงเวลาจะเกิดขึ้นบ่อยขึ้น Interval carcinomas คือมะเร็งที่เกิดขึ้นระหว่างดัชนี colonoscopy และช่วงเวลาติดตามที่กำหนดโดยทั่วไป SSA จะ> 5 มม. อยู่ในลำไส้ใหญ่ด้านขวาและยกขึ้นตื้น ๆ การแบ่งเขตจากบริเวณโดยรอบด้วยชั้นเมือกที่วางทับอยู่
• ความเสี่ยงของการเสื่อมขึ้นอยู่กับ: จุลกายวิภาคศาสตร์เนื้อเยื่อ (“ การค้นพบเนื้อเยื่อชั้นดี”) ขนาดและระดับของเนื้องอกในช่องท้อง (เนื้องอก); ความเสี่ยงสูงสุดของการเสื่อม (25-40% ภายใน 10 ปี) เกิดขึ้นกับ: ขนาด> 10 มม. และ / หรือเนื้องอกในช่องท้องและ / หรือเนื้องอกในช่องท้อง

ช่วงเวลาติดตามผล

ประเภทของรอยโรค	การควบคุมครั้งแรก	การควบคุมเพิ่มเติม
ติ่งเนื้อไม่ใช่เนื้องอก	ไม่มี	ไม่มี
adenoma ที่มีความเสี่ยงต่ำ *	5 ปี; 5-10 ปี [แนวปฏิบัติ S-3].
adenoma ที่มีความเสี่ยงสูง * *	3 ปี (อาจสั้นกว่านี้หาก> 10 adenomas) หากตรวจพบ≥ 5 adenomas ทุกขนาดช่วงเวลาการติดตามควรเป็น <3 ปี [แนวทาง S-3]	5 ปี (หากการควบคุมเริ่มต้นไม่มีเครื่องหมาย)
ทางจุลไม่มีการระเหยที่สมบูรณ์	2-6 เดือน; 6 เดือน [แนวปฏิบัติ S-3].	ตามประเภทและการค้นพบในการควบคุมแรก
adenomas ขนาดใหญ่แบนหรือ sessile ที่ถูกชุบด้วยเทคนิคชิ้นส่วน (ablated ในหลายส่วน)	2-6 เดือน (การควบคุมสถานที่ระเหย)	3 ปี 5 ปี

* adenomas ที่มีความเสี่ยงต่ำ

• 1-2 Adenomas, <1 cm, tubular, low-grade IEN (dysplasias / intraepithelial neoplasms)

* * adenomas ที่มีความเสี่ยงสูง

• ≥ 3 adenomas ท่อ
• ≥ 1 adenoma ≥ 1 ซม. และสถาปัตยกรรมแบบชาวบ้าน
• ≥ 1 adenoma พร้อม IEN ระดับสูง
• ≥ 10 adenomas หยักทุกขนาด

อย่างไรก็ตามมีจากการศึกษาที่แนะนำ colonoscopy ติดตามผลหลังจากสามปีสำหรับ adenoma ทุกประเภท (2) ช่วงการติดตามผลหลังการผ่าตัดหลายอวัยวะ [แนวทาง S-3]

baseline	ระยะห่าง
ควบคุมการส่องกล้องตรวจลำไส้ใหญ่ 1 หรือ 2 ท่อขนาดเล็ก (<1 ซม.) โดยไม่มีส่วนประกอบที่เป็นอันตรายหรือเนื้องอกในช่องท้องชั้นสูง	ปี 5 10-
3 หรือ 4 adenomas หรือ≥ 1 adenoma ≥ 1 ซม. หรือส่วนประกอบที่เป็นวิลลัสหรือเนื้องอกในช่องท้องชั้นสูง	3 ปี
≥ 5 เนื้องอก	<3 ปี
adenomas หยัก (เล็กแบนและยกขึ้น)	เช่นเดียวกับ adenomas แบบคลาสสิก
เทคนิคการทำอาหารเป็นชิ้น ๆ	การควบคุมสถานที่ระเหยหลังจาก 2-6 เดือน

ขั้นตอนสำหรับติ่งเนื้อมะเร็งที่เรียกว่า polyp carcinoma (T1 carcinoma)

• กลุ่มมะเร็ง T1 โดยรวมมีอัตราการแพร่กระจายของต่อมน้ำเหลือง 0-20% ขึ้นอยู่กับระยะ G:
  • สถานการณ์ที่มีความเสี่ยงต่ำ (G1 หรือ G2 ไม่มีการแทรกซึมของท่อน้ำเหลือง - อัตราการแพร่กระจายของ 0-4% [การผ่าตัดอาจละเว้นได้หากผลทางจุลพยาธิวิทยาเป็น R0]
  • หากเนื้องอกเกิดขึ้นเช่นหลักฐานทางจุลพยาธิวิทยาของกลุ่มเซลล์เนื้องอก (≤5เซลล์) ของเซลล์เนื้องอกที่แยกไม่แตกต่างกันหรือแยกออกจากกันที่ด้านหน้าการบุกรุกสิ่งนี้จะถือว่าเป็นปัจจัยที่มีความเสี่ยงสูงโดยอิสระ!
  • สถานการณ์ที่มีความเสี่ยงสูง (G3 หรือ G4 หรือการบุกรุกของท่อน้ำเหลือง) - ที่นี่จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดรักษาอย่างรุนแรง

ต่อไป

• อัตราการผ่าตัดลำไส้ใหญ่และทวารหนักออกอย่างไม่สมบูรณ์ ติ่ง: 13.8% ของ ติ่ง ระหว่าง 1 ถึง 20 มม. จะถูกแยกออกมาไม่สมบูรณ์ตามผลของการวิเคราะห์อภิมาน ในช่วง 10 ถึง 20 มม. สัดส่วนจะเพิ่มขึ้นเป็นเกือบ 21%
• Polypectomy (การกำจัดติ่งเนื้อ) สำหรับ adenomas ที่“ มีความเสี่ยงต่ำ” ส่งผลให้ลดความเสี่ยงลงได้อย่างมาก เครื่องหมายจุดคู่ มะเร็ง (มะเร็งลำไส้ใหญ่). สิ่งนี้ไม่เป็นความจริงสำหรับผู้ป่วยที่มี adenomas "ความเสี่ยงสูง" พวกเขายังคงมีความเสี่ยงที่จะเสียชีวิตเพิ่มขึ้น มะเร็งลำไส้ใหญ่ ในปีต่อ ๆ มาเมื่อเทียบกับประชากรทั่วไป
• การผ่าตัดส่องกล้องของ ติ่งเนื้อลำไส้ใหญ่ เส้นผ่านศูนย์กลาง 20 มม. หรือใหญ่กว่าเป็นการแทรกแซงที่มีประสิทธิภาพและปลอดภัยมาก มีเพียง 7.8% ของผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยการส่องกล้อง (503 จาก 6,442 ราย) ในที่สุดก็ต้องได้รับการผ่าตัดในสองปีถัดมา ในกรณีส่วนใหญ่การผ่าตัดเกิดขึ้นเนื่องจากการรักษาด้วยการส่องกล้องไม่ประสบความสำเร็จเพียงพอ สาเหตุของเรื่องนี้คือการปรากฏตัวของมะเร็งแพร่กระจายใน 58% ของกรณีและรอยโรคมะเร็งไม่ได้รับการรักษาใน 28% มีผู้ป่วยเพียง 31 รายเท่านั้นที่ได้รับการผ่าตัดเนื่องจากผลข้างเคียงของขั้นตอนในการส่องกล้องติดตามผลในภายหลังระหว่าง ระยะเวลาเฝ้าระวัง (เฉลี่ย 2 ปี) ตรวจพบการกลับเป็นซ้ำหรือโรคตกค้างโดยส่องกล้องใน 13.8% ใน 1.9% ของรอยโรคที่เกิดขึ้นใหม่กล่าวคือใน 0.3% ของผู้ป่วยทั้งหมดเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ชนิดแพร่กระจาย (มะเร็งลำไส้ใหญ่).
• adenomas ลำไส้ใหญ่และทวารหนักแบบไม่หยุดนิ่ง: ในการวิเคราะห์อภิมานพบว่าผู้ป่วยมากกว่า 11,000 รายที่มี adenomas ลำไส้ใหญ่และทวารหนักที่ไม่ได้รับการตรวจพบได้รับการรักษาโดยการผ่าใต้ผิวหนังโดยการส่องกล้อง ESD ช่วยให้สามารถผ่าตัดเนื้องอกขนาดใหญ่ได้ในชิ้นเดียว ในเรื่องนี้การแทรกซึมใต้ผิวหนังที่มีขนาด 1,000 ไมโครเมตรหรือน้อยกว่าถือเป็นแผลที่มีความเสี่ยงต่ำซึ่งการผ่าตัดส่องกล้องถือเป็นการรักษา พบรอยโรคที่มีความลึกของการแทรกซึม 1,000 ไมโครเมตรหรือน้อยกว่าในการผ่าตัด 1,363 ครั้งอัตราการรวมกัน 8.0% (ช่วงความเชื่อมั่น 95%: 6.1% -10.3%) 899 แผล (7.7%) มีความลึกของการแทรกซึมมากกว่า 1,000 ไมโครเมตรข้อสรุป: ควรใช้ ESD เฉพาะในผู้ป่วยที่มีรอยโรคที่มีความเป็นไปได้สูงที่จะมีความลึกของการแทรกซึมน้อยกว่า 1,000 ไมโครเมตร
• ในการผ่าตัดส่องกล้องลำไส้ใหญ่อัตราการกลับเป็นซ้ำจะลดลงอย่างมีนัยสำคัญโดยการแข็งตัวของขอบการตกตะกอน (การระเหยด้วยความร้อน: การกลับเป็นซ้ำ adenoma 5, 2%; กลุ่มที่ไม่มี การรักษาด้วย: อัตราการเกิดซ้ำ 21%).
• การตรวจส่องกล้องลำไส้ใหญ่ / การควบคุมลำไส้ใหญ่หลังผ่าตัด polypectomy (การกำจัดติ่งเนื้อ) (กลุ่มเสี่ยงที่ตามมาตามแนวทางของสหราชอาณาจักร):
  • กลุ่มเสี่ยงต่ำ: ผู้ป่วย 1-2 adenomas <10 mm; คำแนะนำ: ควบคุม colonoscopy: หลังจาก 5-10 ปี; อุบัติการณ์ 10 ปีของลำไส้ใหญ่และทวารหนัก โรคมะเร็ง: 1.7% (เทียบได้กับประชากรทั่วไป); การส่องกล้องตรวจลำไส้ใหญ่แบบควบคุมเพียงครั้งเดียวช่วยลดความเสี่ยงของ CRC ได้ 44% หมายเหตุ: พบความเสี่ยงที่สูงขึ้นของมะเร็งในผู้ป่วยที่การส่องกล้องตรวจลำไส้ใหญ่ไม่สมบูรณ์หรือไม่สมบูรณ์อย่างแน่นอนมีส่วนประกอบที่เป็นอันตรายหรือติ่งเนื้อใกล้เคียง กลุ่มนี้แสดงให้เห็นอุบัติการณ์ 2.1 ปีโดยไม่มีการส่องกล้องตรวจลำไส้ใหญ่ที่ XNUMX%
  • กลุ่มเสี่ยงระดับกลาง: ผู้ป่วยที่มี adenomas 3-4 อัน <10 มม. หรือ 1-2 adenomas อย่างน้อยหนึ่งในนั้นคือ≥ 10 มม. ควบคุมลำไส้ใหญ่: หลังจาก 3 ปี; อุบัติการณ์ 10 ปีสำหรับมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก: 2.6% (เทียบได้กับประชากรทั่วไป) หมายเหตุ: พบความเสี่ยงที่สูงขึ้นในการเป็นมะเร็งในผู้ป่วยที่การส่องกล้องตรวจลำไส้ใหญ่ไม่สมบูรณ์หรือไม่สมบูรณ์อย่างแน่นอน adenomas ที่มี dysplasia ระดับสูงหรือติ่งเนื้อใกล้เคียง กลุ่มนี้แสดงให้เห็นอุบัติการณ์ 10 ปีโดยไม่มีการส่องกล้องตรวจลำไส้ใหญ่ 3.7% (เทียบกับ 1.3% สำหรับความเสี่ยงต่ำกล่าวคือหากไม่มีข้างต้น ปัจจัยเสี่ยง).
  • กลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง: ผู้ป่วยที่มี adenomas ≥ 5 <10 mm หรือ≥ 3 adenomas ≥ 10 mm; ควบคุมลำไส้ใหญ่: หลังจาก 3 ปี; อุบัติการณ์ 10 ปีสำหรับลำไส้ใหญ่และทวารหนัก โรคมะเร็ง ไม่มีลำไส้ใหญ่ควบคุม: 5.7% CRC; ด้วยการส่องกล้องลำไส้ใหญ่เพียงครั้งเดียว 5.6%; ลำไส้ใหญ่ควบคุมสองตัวทำให้อัตรา CRC ลดลงครึ่งหนึ่งในระดับประชากร