มะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก (มะเร็งลำไส้ใหญ่): การรักษาด้วยการผ่าตัด

มะเร็งลำไส้ใหญ่

ขั้นตอนสำหรับมะเร็ง pT1 (ตามแนวทาง S3 ในปัจจุบัน)

  • หากการตรวจชิ้นเนื้อของติ่งเนื้อที่เอา R0 ออกด้วยการส่องกล้องตรวจพบมะเร็ง pT1 ควรละเว้นการผ่าตัดมะเร็งหากสถานการณ์มีความเสี่ยงต่ำด้วยโพลิปเบสที่ปราศจากมะเร็งในเนื้อเยื่อ (R0; การผ่าตัดเพื่อการรักษา) ในสถานการณ์ที่มีความเสี่ยงสูง ควรทำการรักษาโดยการผ่าตัดแบบรุนแรง แม้ว่าแผลจะถูกกำจัดออกไปแล้วก็ตาม
  • ในกรณีของการระเหยที่ไม่สมบูรณ์ของมะเร็ง pT1 ที่มีความเสี่ยงต่ำ ควรทำการผ่าตัดส่องกล้องหรือการผ่าตัดเฉพาะที่ หากสถานการณ์ R0 ไม่สามารถทำได้หรือมีข้อสงสัยเกี่ยวกับการมีอยู่ของสถานการณ์ pT1 ควรทำการผ่าตัดเนื้องอกวิทยา
  • การติดตามผลเฉพาะที่โดยการส่องกล้องควรทำหลังจากการกำจัดที่สมบูรณ์ (R0) ของความเสี่ยงต่ำ (pT1, เกรดต่ำ (G1, G2, L0)) มะเร็งควรทำหลังจากครึ่งปี สมบูรณ์ colonoscopy ควรทำหลังจาก 3 ปี

ความสำคัญสูงสุดในการรักษา เครื่องหมายจุดคู่ มะเร็ง (colorectal โรคมะเร็ง) มีการผ่าตัด ต้องปฏิบัติตามหลักการต่อไปนี้ (ตามแนวทาง S3 ปัจจุบัน):

  • การผ่าตัด การรักษาด้วย of เครื่องหมายจุดคู่ มะเร็งควรรวมถึงการตัดตอน mesocolic อย่างสมบูรณ์ (CME) Mesocolon รวมถึง น้ำเหลือง โหนดบนหลอดเลือดแดงที่จัดหาเป็นปลอกทวิภาคี
  • ตัดตอน mesorectal อย่างสมบูรณ์สำหรับมะเร็งในสามส่วนตรงกลางและล่างของ ไส้ตรง และการตัดทิ้งบางส่วนของ mesorectal สำหรับมะเร็งบริเวณที่สามบนของไส้ตรงโดยการผ่าอย่างคมชัดตามโครงสร้างทางกายวิภาคระหว่าง fascia pelvis visceralis และ parietalis (การตัดทิ้งรวม mesorectal – TME) หมายเหตุ: 12 หรือมากกว่า น้ำเหลือง ควรลบโหนดและตรวจสอบ
  • การรักษาระยะปลอดภัยที่เหมาะสม
  • โดยปกติแล้ว การผ่าตัดภายในกลุ่มของอวัยวะที่ยึดติดเนื้องอก (การผ่าตัดหลายอวัยวะ) เพื่อหลีกเลี่ยงการแพร่กระจายของเซลล์เนื้องอกในท้องถิ่น
  • การประหยัดอุ้งเชิงกรานอัตโนมัติ เส้นประสาท (เส้นประสาท hypogastric, hypogastric plexus ที่ด้อยกว่าและดีกว่า)

รูปแบบต่อไปนี้ของการผ่าตัดลำไส้ใหญ่มีความโดดเด่น:

  • Hemicolectomy right – การกำจัดสิทธิ เครื่องหมายจุดคู่.
  • Hemicolectomy left – การกำจัดลำไส้ใหญ่ด้านซ้าย
  • การผ่าตัดตามขวาง – การกำจัดลำไส้ใหญ่ตามขวาง
  • การผ่าตัดซิกมอยด์ – การกำจัดลำไส้ใหญ่ซิกมอยด์

เนื่องจากความยาวของลำไส้ใหญ่ (ลำไส้ใหญ่) การสูญเสียส่วนหนึ่งของลำไส้มักจะไม่ได้หมายถึงการด้อยค่าของการทำงาน จะถูกลบออกเพียงแค่ส่วนที่เป็นเนื้องอกและปลายจะเย็บหรือเย็บกลับเข้าด้วยกัน ให้ การแพร่กระจาย (เนื้องอกของลูกสาว) ยังไม่ก่อตัวมีโอกาสดีมากที่จะส่งผลให้หายขาดถาวร

มะเร็งทวารหนัก

In มะเร็งทวารหนัก (มะเร็งทวารหนัก) การผ่าตัดแบบสมบูรณ์ (resection resection) ก็เป็นเป้าหมายหลักเช่นกัน วิธีการผ่าตัดสมัยใหม่ทำให้สามารถรักษากล้ามเนื้อหูรูด (กล้ามเนื้อหูรูด) ได้ในกรณีส่วนใหญ่ มีการใช้ขั้นตอนการบุกรุกน้อยที่สุดที่เรียกว่า "TAMIS" เพื่อจุดประสงค์นี้ นี้หมายถึงการผ่าตัด transanal บุกรุกน้อยที่สุด "TME" หมายถึงการตัดตอน mesorectal ทั้งหมด (การกำจัดของ mesorectum; เนื้อเยื่อไขมัน รอบ ๆ ไส้ตรง ถูกอ้างถึง มันมีท่อท้องถิ่นเช่นเดียวกับภูมิภาค น้ำเหลือง โหนด) ขั้นตอนนี้ช่วยสำรอง autonomic ระบบประสาท สำหรับทางเพศและ กระเพาะปัสสาวะ การทำงานและนำไปสู่การพัฒนาคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยที่ได้รับผลกระทบอย่างมีนัยสำคัญ วันนี้ TME เป็นตัวแทนของ ทอง มาตราฐานการผ่าตัด การรักษาด้วย for มะเร็งทวารหนัก [แนวปฏิบัติ: แนวปฏิบัติ S3] ปัจจุบัน TME ผ่านกล้อง (lapTME) ถือว่าเทียบเท่ากับการผ่าตัดเปิด นอกจากนี้ เป้าหมายของการผ่าตัดคือการกำจัดเนื้องอกอย่างสมบูรณ์โดยปราศจากเนื้องอก (R0) อย่างผิดปกติ กล่าวคือ ไปทางกล้ามเนื้อหูรูด ทางปาก และตามเส้นรอบวง (อธิบายด้วย CRM , “เส้นรอบวง) ข้อกำหนดเบื้องต้นสำหรับสิ่งนี้คือเนื้องอกไม่ได้แทรกซึม (โต) กล้ามเนื้อหูรูด หากเกิดการแทรกซึม ทวารหนั​​ก praeter (ช่องลำไส้ที่สร้างขึ้นเทียม) หรือ stoma จะต้องถูกสร้างขึ้น หมายเหตุ: ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดรักษากล้ามเนื้อหูรูดจะมีอาการ “Low Anterior Resection Syndrome” (LARS) ประมาณ 40-80% ของผู้ป่วย ข้อมูลนี้อธิบายการทำงานของลำไส้บกพร่องที่เกี่ยวข้องกับความถี่ในการถ่ายอุจจาระสูง อุจจาระเป็นโมฆะ กระตุ้นให้ถ่ายอุจจาระ โรคท้องร่วง (ท้องเสีย) และ ความไม่หยุดยั้ง ปัญหา ควรให้การศึกษาเกี่ยวกับข้อเท็จจริงเหล่านี้! การรักษามะเร็งทวารหนักในระยะ UICC II หรือ III เกี่ยวข้องกับขั้นตอนการรักษามาตรฐานดังต่อไปนี้:

  1. เคมีบำบัดด้วยรังสี (RCT; เช่น fluorouracil/ออกซาลิพลาติน; รังสี การรักษาด้วย ที่ 50.5 Gy) – มุ่งลดเนื้องอก มวล ก่อนการผ่าตัดเอาเนื้องอกออก
  2. ศัลยกรรม*
  3. ยาเคมีบำบัด (3 รอบของ fluorouracil, leucovorin และ ออกซาลิพลาติน) - โดยมีจุดประสงค์เพื่อทำลาย micrometastases ในร่างกาย

* วิธีการส่องกล้องถือเป็นทางเลือกแทนการผ่าตัดแบบเปิด ในการศึกษาหนึ่ง การตอบสนองทางจุลพยาธิวิทยาที่สมบูรณ์ของเนื้องอกเพิ่มขึ้น 10% เมื่อเทียบกับวิธีการมาตรฐาน (ดูด้านบน) เมื่อทำการรักษาในขั้นตอนต่อไปนี้: รังสีเคมีบำบัดครั้งแรก (RCT) จากนั้น ยาเคมีบำบัด และสุดท้ายการผ่าตัด สำหรับมะเร็งต่อมลูกหมากขั้นสูงเฉพาะที่ (cT3/4 และ/หรือ cN+) ของส่วนที่สามตรงกลางและล่างของ ไส้ตรงแนวทาง S3 ยังคงแนะนำการรักษาด้วยรังสีเคมีบำบัด neoadjuvant (การรักษาที่ใช้เพื่อลดเนื้องอก มวล ก่อนการผ่าตัดตามแผน) หรือระยะสั้น รังสีบำบัด (คำแนะนำเกรด A “ระดับหลักฐาน” 1b ข้อตกลง > 75-95%) อย่างไรก็ตาม ตามที่ผู้เชี่ยวชาญเป็นเอกฉันท์ (ข้อตกลง > 95%) กล่าวเพิ่มเติมว่า:

  • “ในกรณีพิเศษต่อไปนี้ อาจทำการผ่าตัดเบื้องต้นในผู้ป่วยที่มี UICC ระยะ II/III มะเร็งทวารหนัก: เนื้องอก cT1 / 2 ในส่วนล่างและตรงกลางที่สามที่มีปัญหาต่อมน้ำเหลืองที่น่าสงสัยในการถ่ายภาพ; เนื้องอก cT3a/b ในระยะกลางที่สาม โดยจำกัดการแทรกซึมเข้าไปในเนื้อเยื่อไขมันบริเวณช่องท้องบน MRI (cT3a: < 1 มม., cT3b: 1-5 มม.) และไม่มีภาพสงสัยว่ามีการแพร่กระจายของต่อมน้ำเหลืองหรือการบุกรุกของหลอดเลือดภายนอก (EMVI-) อย่างเพียงพอ การประกันคุณภาพของการวินิจฉัย MRI และการผ่าตัด TME (เนื่องจาก TME ดูด้านบน)”

มะเร็งลำไส้ใหญ่และช่องท้องเฉียบพลัน

ประมาณ 20% ของทุกกรณี มะเร็งลำไส้ใหญ่ได้รับการวินิจฉัยเนื่องจาก ช่องท้องเฉียบพลัน. ในประมาณ 80% ของกรณีนี้เกี่ยวข้องกับการอุดตันของทางเดินลำไส้ โดยปกติจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดฉุกเฉิน มิฉะนั้น ผนังลำไส้จะแตกออก ในการศึกษาหนึ่ง แทนที่จะต้องผ่าตัดฉุกเฉิน แพทย์ได้ฟื้นฟูความต่อเนื่องของทางเดินลำไส้โดยการส่องกล้อง การใส่ขดลวด (“การรองรับของหลอดเลือด”) ในครึ่งหนึ่งของผู้ป่วย ดังนั้นจึงเลื่อนการออกฤทธิ์จริง โรคมะเร็ง การผ่าตัดในภายหลัง โดยขั้นตอนนี้ ผู้ป่วยกลุ่มนี้ต้องการ an ทวารหนั​​ก praeter เพียง 45% ของกรณี ในกรณีของการผ่าตัดฉุกเฉิน ต้องใช้ทางออกของลำไส้เทียมใน 69% ของกรณีทั้งหมด อัตราการตาย (อัตราการตาย) เท่ากันทั้งสองกลุ่มที่ 1 ปี

การสร้าง Stoma

  • stoma เบี่ยงเบนชั่วคราว (ทวารหนั​​ก praeter) ควรวางไว้ต้นน้ำระหว่างการผ่าตัดหัวรุนแรงสำหรับทวารหนัก โรคมะเร็ง ด้วย TME (ตัดตอน mesorectal ทั้งหมด) และ anastomosis ลึก
  • เป็นการเบี่ยงเบน stoma colostoma (ช่องลำไส้เทียมของลำไส้ใหญ่) และ ileostoma (ช่องลำไส้เทียมของ ลำไส้เล็ก) เทียบเท่า

แยก ตับ การแพร่กระจาย (เนื้องอกของลูกสาวในตับ) ควรผ่าตัดออกด้วย - ถ้าเป็นไปได้ การผ่าตัด ตับ การแพร่กระจาย ไม่น่าจะส่งผลกระทบต่อการรอดชีวิตในระยะยาวเมื่อเทียบกับวิธีการแบบสองขั้นตอน หากผู้ป่วยได้รับการคัดเลือกอย่างเหมาะสม (แนวทาง S3) ปัจจุบัน อ้างอิงเพิ่มเติม

  • ด้วยการเลือกที่เหมาะสมและความเชี่ยวชาญของศัลยแพทย์ การผ่าตัดผ่านกล้องจึงให้ผลลัพธ์ด้านเนื้องอกที่เหมือนกันกับขั้นตอนเปิด [1, 2, 3) สำหรับขั้นตอนการบุกรุกน้อยที่สุด อัตราการเสียชีวิตโดยรวมระหว่างพักรักษาตัวในโรงพยาบาลสูงกว่าการผ่าตัดแบบเปิดอย่างมีนัยสำคัญ (1.8% เทียบกับ 4.7%) ระยะเวลาพำนักมักจะสั้นลงหลังจากทำหัตถการที่มีการบุกรุกน้อยที่สุด (10-15 วันเทียบกับ 15-19 วันหลังการผ่าตัดแบบเปิด)
  • หลังจากการผ่าตัด R1 (ด้วยกล้องจุลทรรศน์ เนื้องอกจะถูกลบออก อย่างไรก็ตาม ในจุลพยาธิวิทยา ส่วนประกอบของเนื้องอกขนาดเล็กสามารถตรวจพบได้ในส่วนขอบของการผ่าตัด) ของมะเร็งต่อมไร้ท่อของทวารหนัก ปัญหาไม่ได้เกิดขึ้นอีกเฉพาะที่ (การกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่) ของเนื้องอก แต่การเกิดขึ้นของ การแพร่กระจายที่ห่างไกล (เนื้องอกของลูกสาว; ปอด การแพร่กระจาย 77%, ตับ การแพร่กระจาย 32%)
  • การทำความสะอาดลำไส้แบบกลไกก่อนผ่าตัดร่วมกับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะแบบรับประทานทำให้อัตราการติดเชื้อที่บาดแผลลดลงอย่างมีนัยสำคัญใน 30 วันหลังการผ่าตัด เมื่อเทียบกับการทำหัตถการโดยไม่มีข้อควรระวัง (3.2% เทียบกับ 9.0%) ความไม่เพียงพอของ Anastomotic (การแตกหรือการรั่วไหลของการเชื่อมต่อของลำไส้) ก็เกิดขึ้นน้อยลงเช่นกัน (2.8% เทียบกับ 5.7%)
  • ผลการศึกษาตามประชากรในประเทศเนเธอร์แลนด์แนะนำว่าผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะที่ XNUMX ดูเหมือนจะมีชีวิตที่ยืนยาวขึ้นด้วยการผ่าตัดปฐมภูมิซึ่งเป็นการแทรกแซงเบื้องต้นมากกว่าการรักษา การบำบัดด้วยระบบ: 24% ในกลุ่มการผ่าตัดปฐมภูมิ (การผ่าตัดเอาออก) เทียบกับเพียง 14% ในกลุ่มการรักษาตามระบบ ค่ามัธยฐานการรอดชีวิตหลังการผ่าตัดในการรักษาครั้งแรกคือ 17.2 เดือน (ช่วงความเชื่อมั่น 95% ระหว่าง 16.3 ถึง 18.1 เดือน) และ 11.5 เดือน (ช่วงความเชื่อมั่น 95% ระหว่าง 11.0 ถึง 12.0 เดือน) ในกลุ่มเปรียบเทียบ….
  • Watchful Waiting แสดงให้เห็นถึงความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้น 2-3% ของการเสียชีวิตของเนื้องอกในผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ตรงที่ไม่มีการแพร่กระจายซึ่งตอบสนองด้วยการให้ยาเคมีบำบัด neoadjuvant radiochemotherapy (RCTX) สมบูรณ์ทางคลินิก ดูเหมือนว่าจะเป็นกลยุทธ์การรักษาที่เหมาะสม นี่เป็นการศึกษาตามรุ่นในอนาคตของผู้ป่วย 100 ราย (รอการศึกษาเพิ่มเติม)