หลอดเลือดโป่งพองในช่องท้อง: การรักษาด้วยการผ่าตัด

มีวิธีการรักษาสองวิธีสำหรับการจัดการภาวะหลอดเลือดโป่งพองในช่องท้อง (nrAAA):

• การผ่าตัดแบบเปิด (OAR)
• หลอดเลือด ปากทาง การขจัด (EVAR)

สำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อโรคที่ยอมรับได้ควรแนะนำ EVAR และ OAR อย่างเท่าเทียมกันโดยสมมติว่ามีความเป็นไปได้ทางกายวิภาคของ EVAR ระดับของหลักฐาน 1a / ระดับการเสนอแนะก. [แนวปฏิบัติ S3]

ข้อบ่งชี้คำแนะนำ AAA ที่ไม่มีอาการ สำหรับการรักษา AAA ที่ไม่มีอาการ [ตามแนวทาง S3]

• การเฝ้าระวังอย่างสม่ำเสมอควรเป็นกลยุทธ์การจัดการขั้นแรกที่เลือกสำหรับ AAA ที่ไม่มีอาการ 4.0-5.4 ซม. หลักฐานชั้นประถมศึกษาปีที่ 1a / คำแนะนำเกรด A
• ควรส่งผู้ป่วยที่มีภาวะกระดูกอ่อนด้านล่างหรือด้านข้าง AAA ≥ 5.5 ซม. เพื่อรับการจัดการ AAA แบบเลือก หลักฐานชั้นประถมศึกษาปีที่ 1a / คำแนะนำเกรดก.
• การรักษาด้วย AAA สามารถพิจารณาได้ในผู้ป่วยที่มีภาวะกระดูกอ่อนหรือข้างเคียง AAA 5.0-5.4 ซม. ระดับหลักฐาน 3b / ระดับข้อเสนอแนะ 0.
• ในผู้หญิงควรพิจารณาการดูแลแบบรุกรานเมื่อเส้นผ่านศูนย์กลางของหลอดเลือดสูงสุดถึง 5.0 ซม. หลักฐานชั้นประถมศึกษาปีที่ 3b / คำแนะนำเกรดข.
• หากขนาด AAA เพิ่มขึ้น> 10 มม. / ปีควรพิจารณาข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดแบบเดิมหรือ EVAR โดยไม่คำนึงถึงเส้นผ่านศูนย์กลาง AAA หลักฐานชั้นประถมศึกษาปีที่ 1a / คำแนะนำเกรดก.

ลำดับที่ 1

• ขั้นตอนการสอดใส่ (ดูด้านล่าง EVAR) ด้วยการใส่ขดลวดเทียม (“ การพยุงหลอดเลือด”) หรือการผ่าตัดแบบเดิมโดยเปิดหน้าท้องและเย็บเข้าที่ของเทียมทางหลอดเลือด:
  • ผู้ป่วยที่ถูกปฏิเสธการเปิด ปากทาง การซ่อมแซม (OAR) เนื่องจากอายุและความผิดปกติ (โรคร่วม) อาจได้รับการรักษาด้วยการซ่อมแซมหลอดเลือดโป่งพอง (EVAR) ซึ่งเป็นขั้นตอนที่มีการบุกรุกน้อยที่สุด
  • ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่ำทั้งสองวิธีคือ EVAR และการผ่าตัดแบบเปิดจะแข่งขันกัน
  • หลังการรักษา endovascular เพื่อตรวจหาภาวะแทรกซ้อน (endoleaks หรือ การใส่ขดลวด การโยกย้าย) ปกติ การตรวจสอบ ของ การใส่ขดลวด ขอแนะนำให้ใช้อวัยวะเทียม การใส่ขดลวด อัตราการเปิดเทียมคือ 93-98%

หมายเหตุ [แนวทาง S3]:

• การเริ่มต้นของสแตตินก่อนหน้า การรักษาด้วย ควรพิจารณาในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดหลอดเลือดอย่างน้อย 2 สัปดาห์ก่อนการผ่าตัด ระดับหลักฐาน 2a / ระดับข้อเสนอแนะ B
• ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบยาต้านเกล็ดเลือด การรักษาด้วย ควรแนะนำสำหรับผู้ป่วยที่มี AAA ระดับหลักฐาน 2a / ข้อเสนอแนะระดับข.

การรักษาช่องท้องแตก ปากทาง (rAAA) [แนวทาง S3]

RAAA ถูกกำหนดโดยหลักฐานที่ชัดเจนของ เลือด หรือความคมชัดภายนอกผนังหลอดเลือดตรวจพบเช่นโดย CT ก่อนผ่าตัด, intraoperative angiographyหรือระหว่างการผ่าตัด ผู้ป่วยที่ได้รับการยืนยันการแตกของ AAA ควรได้รับการดูแลโดยการรุกรานทันที ระดับหลักฐาน 2b / ระดับคำแนะนำก.

อ้างอิงเพิ่มเติม

• การผ่าตัดในภายหลังทำให้อัตราการรอดชีวิตแย่ลง: ในอังกฤษ (ผู้ชาย: 63.8 มม. ผู้หญิง: 61.7 มม. มม.) หลอดเลือดโป่งพองในช่องท้อง การผ่าตัดดำเนินการช้ากว่าในสหรัฐอเมริกาอย่างมีนัยสำคัญ (ผู้ชาย: 58.2 มม. ผู้หญิง: 56.3 มม. มม.) โดยมีผลมาจากอัตราการเสียชีวิต (อัตราการเสียชีวิต) สูงกว่าในสหรัฐอเมริกาสามเท่า: อัตราต่อรอง 3.60 (3.55-3.64) .
• หลอดเลือดโป่งพอง การขจัด (EVAR; endovascular aneurysm repair) โดยใช้ระบบ stent-graft (“ vascular stent”) เป็นที่ทราบกันดีว่ามีความสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตระหว่างการผ่าตัดที่ต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญ ข้อได้เปรียบในการอยู่รอดนี้ยังคงมีอยู่เป็นเวลาประมาณสามปีหลังจากนั้นอัตราการรอดชีวิตในทั้งสองกลุ่มจะเท่ากันเนื่องจากผลลัพธ์ระยะยาว (ระยะเวลาสังเกตการณ์: สูงสุด 8 ปี) ของการศึกษาขนาดใหญ่สามารถพิสูจน์ได้
• หลอดเลือดโป่งพองในช่องท้อง (AAA): การเปรียบเทียบการซ่อมแซมหลอดเลือดโป่งพองในช่องท้อง (EVAR) เทียบกับการซ่อมแซมหลอดเลือดโป่งพอง (OAR):
  • อัตราการตาย 30 วัน: EVAR ประมาณ 1.5% เทียบกับ OAR ประมาณ 4.7%
  • หลังจาก 3 ปี: อัตราการตายของทั้งสองขั้นตอนประมาณ 19.9%; re-interventions: EVAR 6.6% เทียบกับ OAR 1.5%
• หลอดเลือดโป่งพองในช่องท้อง (BAA): การผ่าตัดแบบเปิด (OAR) ดีกว่า EVAR ในระยะยาวในการศึกษาระยะยาว นี่เป็นผลมาจากความจริงที่ว่าขาเทียมหลอดเลือดมีแนวโน้มที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนในระยะยาวหลังจากหกเดือนไม่พบผลประโยชน์การเสียชีวิตของ EVAR ในระยะต่อไปการตาย (การตาย) ยังคงเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องในกลุ่มนี้และถึงระดับนัยสำคัญในประมาณปีที่แปด หลังจากค่าเฉลี่ย 12.7 ปีอัตราการเสียชีวิตจากสาเหตุทั้งหมดสูงขึ้น 25% หลังจาก EVAR (ปรับอัตราส่วนอันตราย 1.25; 1.00-1.56) อัตราการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับหลอดเลือดโป่งพองสูงขึ้นเกือบ 6 เท่า (อัตราส่วนอันตรายที่ปรับแล้ว 5.82; 1.64-20.65)
• สิ่งนี้แตกต่างกับการศึกษาระยะยาวของสหรัฐอเมริกาที่มีการโป่งพองของหลอดเลือด การขจัด ได้ผลลัพธ์ที่ดีพอ ๆ กันกับการผ่าตัดแบบเปิด ในช่วง 4 ปีแรกของการติดตามผลอัตราการเสียชีวิต (อัตราการเสียชีวิต) สูงขึ้นหลังการผ่าตัดแบบเปิด ระหว่างปีที่สี่ถึงปีที่แปดอัตราการเสียชีวิตจะสูงขึ้นในผู้ป่วยที่ใส่ขดลวด (จัดเตรียมโดยสะพานหลอดเลือด) หลังจากนั้นแนวโน้มกลับกันและตอนนี้อัตราการตายลดลงเล็กน้อยในกลุ่มขดลวดหลอดเลือด