หลอดเลือดตีบภายนอกกะโหลก: การรักษาด้วยการผ่าตัด

หลอดเลือดตีบที่ไม่มีอาการ

การผ่าตัด การรักษาด้วย (CEA: ดูด้านล่าง) ระบุไว้สำหรับการตีบของหลอดเลือดแดงที่ไม่มีอาการ> 60% ความเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดสูงและผู้ที่มีอายุขัย> 5 ปีและอุปกรณ์ต่อพ่วง ละโบม/ อัตราการเสียชีวิตน้อยกว่า 3% มีผลประโยชน์ที่พิสูจน์แล้ว [2017 ESC Guidelines] ตามแนวทาง ESC ปัจจุบันมีความยับยั้งชั่งใจมากขึ้นเมื่อเทียบกับแนวทางปี 2011 ก่อนหน้าเกี่ยวกับคำแนะนำในการทำให้หลอดเลือดแดงในผู้ป่วยที่มีภาวะหลอดเลือดตีบที่ไม่มีอาการ (ตีบ 60-99%) Endarterectomy หรือ การใส่ขดลวด การปลูกถ่าย (ดูด้านล่าง) ควรพิจารณาเฉพาะในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น ละโบม สามารถคัดค้านได้ (คำแนะนำ IIa) ในกรณีที่มี carotid stenosis ที่ไม่มีอาการ 60-99% ควรพิจารณา CEA (ดูด้านล่าง) เว้นแต่จะมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นในการผ่าตัดและการค้นพบทางคลินิกหรือการถ่ายภาพอย่างน้อยหนึ่งรายการที่เกี่ยวข้องกับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของ carotid-related ละโบม ในระหว่างการติดตาม [แนวทาง S3] ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของโรคหลอดเลือดสมองในหลอดเลือดตีบที่ไม่มีอาการ (แก้ไขจาก [2017 ESC Guidelines]):

อาการทางคลินิก *	Contralateral transistor ischemic attack (TIA) หรือ apoplexy (stroke)
ภาพตัดขวางของสมอง	Ipsilateral (“ ด้านเดียวกัน”) กล้ามเนื้อเงียบ
Sonography (อัลตราซาวนด์)	ความก้าวหน้าของการตีบ / การตีบเพิ่มขึ้น (> 20%)
	การตรวจหา emboli ที่เกิดขึ้นเอง (HITS) โดย transcranial (“ ผ่าน กะโหลกศีรษะ") โซโนกราฟ Doppler (ทีซีดี)
	การสงวนหลอดเลือดสมองบกพร่อง
	โล่ขนาดใหญ่ (> 40 มม. 2)
	“ Echolucent plaques” (“ โล่สะท้อนแสง”)
	เพิ่มพื้นที่ hypoechogenic ใกล้เคียงกัน
MR angiography (เอ็มอาร์เอ)	ตกเลือดในคราบจุลินทรีย์
	แกนเนื้อร้ายที่อุดมด้วยไขมัน

* อายุไม่ได้เป็นตัวทำนายผลลัพธ์ที่แย่ลง

ตำนาน

• HITS: สัญญาณชั่วคราวความเข้มสูง
• MR angiography: การถ่ายภาพด้วยคลื่นสนามแม่เหล็ก (MRA)

อาการหลอดเลือดตีบ

ข้อบ่งชี้ในการทำ revascularization (→ endarterectomy) [2017 ESC Guidelines]

• จากระดับของการตีบของภายใน หลอดเลือดแดง carotid 50% หากความเสี่ยงต่อการเกิดโรคลมชัก (โรคหลอดเลือดสมอง) หรือเสียชีวิตเนื่องจากขั้นตอนนี้น้อยกว่า 6%
• แนะนำให้ใช้ Revascularization เหนือระดับการตีบ 70% (ระดับคำแนะนำ I, ระดับหลักฐาน A)
• ถ้าระดับของการตีบอยู่ระหว่าง 50 ถึง 69% ควรทำ revascularization (ระดับคำแนะนำ IIa ระดับหลักฐาน A)

หลังจากเหตุการณ์ทางระบบประสาทในหลอดเลือดตีบควรทำ carotid endarterectomy (CEA) โดยเร็วที่สุด โดยเฉพาะอย่างยิ่งประโยชน์ของ CEA:

• ผู้ชาย
• ผู้ป่วย
  • > 70 ปี
  • ด้วย stenoses ไม่เพียงพอ
  • หลักประกันไม่เพียงพอ การไหลเวียน (บายพาสการไหลเวียน).

ลำดับที่ 1

• carotid thromboendarterectomy (carotid TEA; carotid endarterectomy, CEA) - ในกรณีที่มีการตีบของหลอดเลือดแดงในหลอดเลือดแดงในระดับสูง (ตีบ), thromboendarterectomy (TEA; การผ่าตัดสร้างเส้นเลือดใหม่) ด้วยการขยายเนื้อเยื่อ:
  • ในผู้ป่วยที่มีการตีบ 70-99% หลังม่านตาขาดเลือด (ลดลง เลือด ไหลไปที่เรตินา / จอประสาทตา), TIA (การขาดเลือดขาดเลือดชั่วคราว; การรบกวนการไหลเวียนโลหิตอย่างกะทันหันของ สมอง นำไปสู่ความผิดปกติของระบบประสาทที่สามารถแก้ไขได้ภายใน 24 ชั่วโมง) หรือโรคหลอดเลือดสมองแบบไม่อุดกั้นควรดำเนินการ CEA
  • ควรทำ CEA ในผู้ป่วยที่มีอาการตีบ 50-69% เมื่อไม่มีความเสี่ยงในการผ่าตัดเพิ่มขึ้น

  [ต้องผ่าตัดที่ศูนย์โดยมีอัตราแทรกซ้อน <3%]

หลอดเลือดตีบที่ไม่มีอาการ: ความเสี่ยงในการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง 5 ปีคือ 5-6% สำหรับผู้ป่วยที่ผ่าตัดและ 11% สำหรับผู้ป่วยที่ไม่ได้ผ่าตัดการตีบของหลอดเลือดแดงที่แสดงอาการ: ECA ส่งผลให้หลอดเลือดสมองลดลงอย่างแท้จริงประมาณ 16% หมายเหตุเกี่ยวกับการบำบัดเสริมแบบอนุรักษ์นิยมในการตั้งค่า CEA:

• กรดอะซิทิลซาลิไซลิก (เอเอสเอ).
• การเพิ่มประสิทธิภาพยาและไม่ใช้ยาของหลอดเลือด ปัจจัยเสี่ยง.

ลำดับที่ 2 และ

• Carotid artery stenting (CAS) - การใส่เทียมโลหะที่ขยายตัวเองซึ่งจะเปิดหลอดเลือดแดงที่ตีบ [ต้องผ่าตัดที่ศูนย์โดยมีอัตราแทรกซ้อน <6%]; ระบุไว้สำหรับ:
  • CAS อาจได้รับการพิจารณาในผู้ป่วยที่มีอาการ carotid stenosis 50-99% และมีความเสี่ยงในการผ่าตัดตามปกติ [S3 guideline]
  • เพิ่มความเสี่ยงในการผ่าตัด
  • อัมพาตของเส้นประสาทกล่องเสียงกำเริบ (อัมพาตของเส้นประสาทกล่องเสียง)
  • Radiogenic stenosis - การตีบของ เส้นเลือดแดง เกิดจากรังสีไอออไนซ์
  • ภาวะทางกายวิภาคที่ยากลำบากเช่นการผ่าตัดที่ไม่สามารถเข้าถึงได้
  • การตีบตันในกะโหลกศีรษะหรือในช่องอกที่สูงขึ้น
  • Tandem stenosis - การตีบสองครั้งติดต่อกันในหนึ่งเดียว เส้นเลือดแดง.
  • สภาพหลัง CEA

หมายเหตุเพิ่มเติม

• การศึกษาระยะยาว (10 ปี) แสดงให้เห็นว่าการใส่ขดลวดในหลอดเลือด (การฝังก การใส่ขดลวด ใน หลอดเลือดแดง carotid) ในผู้ป่วยที่มีอาการ carotid stenosis ได้รับการป้องกันเช่นกันจาก apoplexy (โรคหลอดเลือดสมอง) ในภายหลังเช่น classic carotid thromboendarterectomy (CEA) ซึ่งหลอดเลือดแดงที่ตีบจะถูกลอกออกเช่น นั่นคือ แคลเซียม เงินฝากจะถูกลบออกอย่างไรก็ตาม การใส่ขดลวด กลุ่มมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น 71% หลังจาก 9.4 ปี (ความเสี่ยงสะสมสำหรับ endarterectomy: 15.2% เทียบกับ XNUMX% สำหรับ carotid stenting)
• การติดตามผลการทดลอง CREST 10 ปีไม่พบความแตกต่างระหว่าง stenting และ thromboendarterectomy (TEA) ในผู้ป่วย carotid stenosis จุดสิ้นสุดหลักของการศึกษาคือโรคลมชัก (โรคหลอดเลือดสมอง) กล้ามเนื้อหัวใจตาย (หัวใจ โจมตี) และเสียชีวิตจากสาเหตุใด ๆ ผลลัพธ์ที่ 10 ปี: อัตราการจัดกิจกรรมกลุ่มขดลวด 11.8% และในกลุ่ม TEA 9.9%
• การศึกษาอื่นจากฐานข้อมูลจาก บริษัท ประกันของรัฐบาลสหรัฐ Medicare ตั้งคำถามถึงประโยชน์ของขดลวดในหลอดเลือดแดง:
  • 1.7% ของผู้ป่วยเสียชีวิตขณะอยู่ในโรงพยาบาลหรือใน 30 วันแรกหลังผ่าตัด (หลังการผ่าตัด)
  • 3.3% ได้รับ TIA (การขาดเลือดขาดเลือดชั่วคราว; การรบกวนการไหลเวียนโลหิตชั่วคราวของ สมอง) หรือโรคลมชัก (โรคหลอดเลือดสมอง) ในช่วงเวลาดังกล่าวข้างต้น 2.5% กล้ามเนื้อหัวใจตาย (หัวใจวาย)
  • เมื่อ 2 ปีหลังการใส่ขดลวดผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบ 37% และ 28% เสียชีวิต

  เป็นไปได้ว่าการพยากรณ์โรคที่ไม่ดีอาจอธิบายถึงอายุเฉลี่ยที่สูงถึง 76 ปีและโรคร่วมที่เกี่ยวข้อง (โรคที่เกิดร่วมกัน) อัตราการเสียชีวิต 80 ปี (อัตราการเสียชีวิต) ของผู้ที่มีอายุมากกว่า 42 ปีอยู่ที่เกือบ XNUMX%

• ในปี 2016 คณะกรรมการร่วมของรัฐบาลกลาง (GBA) ได้ยกเว้นการใส่ขดลวดในกะโหลกศีรษะสำหรับการป้องกันโรคเกี่ยวกับโรคลมชักเป็น สุขภาพ ผลประโยชน์ประกันสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการตีบตันของหลอดเลือดแดงในกะโหลกศีรษะ สถาบันคุณภาพและประสิทธิภาพใน สุขภาพ การดูแล (IQWiG) ซึ่งได้รับมอบหมายจาก GBA พบว่าจังหวะรอบนอกเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่มผู้ป่วยรายนี้
• หมายเหตุ: หลอดเลือดตีบเรื้อรังที่เกิดขึ้นอย่างช้าๆในช่วงหลายปีมีโอกาสน้อย นำ เป็นโรคลมชักมากกว่าที่เคยคิดไว้ จากการศึกษาผู้ป่วย 3,681 คนที่ได้รับการรักษาด้วยหลอดเลือดตีบที่ได้รับการรักษาตั้งแต่ปี 1995 พบว่ามีผู้ป่วย 316 รายที่มีอาการเส้นเลือดอุดตัน หลอดเลือดแดง carotid เมื่อผู้ป่วยนำเสนอที่คลินิก มีผู้ป่วยเพียงรายเดียว (0.6%) ที่เคยเป็นโรคลมชักมาก่อน ผู้ป่วยอีกสามราย (0.9%) มีอาการลมชักระหว่างการสังเกตเพิ่มเติม (จนถึงเดือนสิงหาคม 2014)
• ตาม CEA หรือ CAS อัตราการตาย (อัตราการเสียชีวิต) อยู่ในช่วง 2-5% ภายในปีแรก เกี่ยวกับการเสียชีวิตในระยะยาว (อัตราการเสียชีวิตในระยะยาว) ไม่พบความแตกต่างระหว่าง CEA และ CAS [แนวทาง S3]