เนื้องอกมะเร็ง: การผ่าตัดบำบัด

หมายเหตุ: ในผู้ป่วยระยะเริ่มต้น เนื้องอก ของ ผิว, ชะลอการผ่าตัดหลัง ตรวจชิ้นเนื้อ (การกำจัดเนื้อเยื่อ) อาจทำให้อัตราการเสียชีวิตเพิ่มขึ้น (อัตราการเสียชีวิต): ผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการผ่าตัดจนถึงระหว่าง 90 ถึง 119 วันหลังการตรวจชิ้นเนื้อหรือในภายหลังมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตเพิ่มขึ้น (อัตราส่วนความเป็นอันตราย [HR]: 1.09 และ 1.12 ตามลำดับ): เมื่อเปรียบเทียบ กับผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดภายในสี่สัปดาห์ การแทรกแซงการผ่าตัด

เนื้องอกมะเร็ง โดยหลักแล้วควรตัดออกอย่างสมบูรณ์โดยมีขอบนิรภัยเล็กน้อย แนวปฏิบัติ S3 ให้รายละเอียดว่า "แนะนำให้ใช้ขอบด้านความปลอดภัยด้านข้างประมาณ 2 มม. สำหรับการตัดออก สำหรับความลึกควรทำการตัดออกไปที่เนื้อเยื่อไขมัน”

การตัดตอนใน toto	ความหนาของเนื้องอกตาม Breslow	ระยะปลอดภัย
	≤ 2 มม	1 ซม.
	> 2 มม	2 ซม.

หมายเหตุ: ในสถานการณ์ R1 และ R2 (ตรวจพบเนื้องอกตกค้าง / เนื้องอกตกค้างด้วยกล้องจุลทรรศน์และมาโครสโคปิกตามลำดับ) ของบริเวณเนื้องอกหลักควรทำการผ่าตัดเสมอหากสถานการณ์ R0 (ไม่มีเนื้องอกหลงเหลือ) สามารถทำได้โดยการทำเช่นนั้น ในกรณีที่อยู่ในแหล่งกำเนิด เนื้องอก หรือ lentigo maligna (intraepidermal (อยู่ในผิวหนังชั้นนอก) การแพร่กระจายของเนื้องอกของ melanocytes ที่ผิดปกติ) ระยะปลอดภัยควรมากกว่า 3 มม. หมายเหตุเพิ่มเติม

• melanoma ในแหล่งกำเนิดมีรอยบากและถอดออกโดยมีระยะปลอดภัย 10 มม.
• ระยะปลอดภัย 1 ซม. ที่การตัดออกเบื้องต้นดูเหมือนจะเพียงพอแม้กระทั่งสำหรับเนื้องอกที่หนาขึ้น จนถึงขณะนี้เนื้องอกที่หนาขึ้นยังคงถูกลบออกโดยมีระยะความปลอดภัย 2 ซม. และเนื้องอกบาง ๆ ที่มีความหนาของเนื้องอกไม่เกิน 2 มม. พร้อมขอบนิรภัย 1 ซม. ในการศึกษาแบบหลายศูนย์จะต้องได้รับการตรวจสอบในอนาคตว่าระยะความปลอดภัย 1 ซม. นั้นเพียงพอจริงหรือไม่ สำหรับเนื้องอกที่หนาขึ้น
• การศึกษาที่ใช้เวลาติดตามเกือบ 20 ปีสามารถแสดงให้เห็นว่าหากเนื้องอกผิวหนังที่มีความหนามากกว่า 2 มม. ถูกเอาออกโดยมีระยะการผ่าตัด 2 ซม. สิ่งนี้จะรับประกันการพยากรณ์โรคที่ดีเช่นเดียวกันเนื่องจากเป็นการตัดออกที่กว้างขึ้น
• หมายเหตุ: ขอบด้านความปลอดภัยหลีกเลี่ยงเฉพาะการเกิดซ้ำในพื้นที่ ไม่มีผลต่อการอยู่รอดโดยรวมและการพัฒนาของ การแพร่กระจาย.
• ตามแนวทาง S3 ของเยอรมันที่ถูกต้องในปัจจุบันบน เนื้องอกมะเร็งคาดว่าระยะปลอดภัย> 3 มม. จะมีอัตราการเกิดซ้ำ 0.5%
• เมื่อเปรียบเทียบการตัดออก (การผ่าตัดเอาออก) ที่มีระยะปลอดภัยมากกว่า 3 มม. กับการผ่าตัดโมห์ที่ควบคุมด้วยไมโครกราฟิกด้วย 3 มิติ เนื้อเยื่อวิทยา ในกรณีที่มีเนื้องอกในแหล่งกำเนิด 94% 86% และ 76% ของผู้ป่วยยังมีชีวิตอยู่หลังจากผ่านไปห้าสิบและ 15 ปีหลังจากการตัดออกเพิ่มเติมและ 92%, 81% และ 73% ของผู้ป่วยหลังการผ่าตัด Mohs; ความแตกต่างในการอยู่รอดโดยรวมไม่มีนัยสำคัญเท่ากับความแตกต่างใน โรคมะเร็ง- การอยู่รอดเฉพาะ

Sentinel lymph node (ต่อมน้ำเหลือง sentinel)

ระยะเวลาของแมวมอง น้ำเหลือง ปม ตรวจชิ้นเนื้อ: การตรวจชิ้นเนื้อ (การกำจัดเนื้อเยื่อ) ของแมวมอง น้ำเหลือง โหนดในช่วงต้นนั่นคือภายใน 30 วันของการวินิจฉัยครั้งแรก การตรวจชิ้นเนื้อผิวหนัง (การกำจัดเนื้อเยื่อออกจากผิวหนัง) และหลังจากนั้นไม่พบความแตกต่างของอัตราการรอดชีวิตที่ 10 ปี 64.4 ± 4.5% เทียบกับ 65.6 ± 3.4% การตรวจชิ้นเนื้อต่อมน้ำเหลืองของ Sentinel (Sentinel node biopsy, SNB) [S3 guideline]:

• เพื่อจุดประสงค์ในการแสดงละคร Sentinel น้ำเหลือง ปม ตรวจชิ้นเนื้อ (การสุ่มตัวอย่างเนื้อเยื่อ) ควรดำเนินการเมื่อความหนาของเนื้องอกตั้งแต่ 1.0 มม. ขึ้นไปและไม่มีหลักฐานว่ามีการแพร่กระจายเฉพาะที่หรือระยะไกล (การแพร่กระจายของเซลล์เนื้องอกจากบริเวณต้นกำเนิดผ่านทาง เลือด/ ระบบน้ำเหลืองไปยังบริเวณที่ห่างไกลในร่างกายและการเจริญเติบโตของเนื้อเยื่อเนื้องอกใหม่ที่นั่น)
• หากมีเพิ่มเติม ปัจจัยเสี่ยง ในเชิงบวก ต่อมน้ำเหลือง sentinel, ยาม การตรวจชิ้นเนื้อต่อมน้ำเหลือง นอกจากนี้ควรได้รับการผ่าตัดเนื้องอกหลักที่บางกว่า (0.75-1 มม.) รวมถึงการเป็นแผล (ulceration) และ / หรือเพิ่มอัตราการเกิด mitotic และ / หรืออายุน้อยกว่า (<40 ปี)

หมายเหตุเพิ่มเติม

• ห้ามทำการรักษาการณ์ การตรวจชิ้นเนื้อต่อมน้ำเหลือง หรือการตรวจวินิจฉัยอื่น ๆ สำหรับ เนื้องอกในแหล่งกำเนิด, T1a หรือ T1b melanomas ≤ 0.5 มม. (ดูการจำแนกประเภทด้านล่าง) เนื่องจากไม่ช่วยเพิ่มการรอดชีวิต ที่นี่ความเสี่ยงของการแพร่กระจายต่ำมาก อัตราการรอดชีวิต 5 ปีของผู้ป่วยคือ 97% มิฉะนั้นการรอดชีวิตโดยปราศจากโรคจะยืดเยื้ออย่างมีนัยสำคัญโดย Sentinel การตรวจชิ้นเนื้อต่อมน้ำเหลืองการศึกษาอื่นยังพิสูจน์ให้เห็นว่ามีการยืดระยะเวลาที่ปลอดความก้าวหน้าอย่างมีนัยสำคัญ:
  • คนไข้ที่ผ่า ต่อมน้ำเหลือง sentinel: การอยู่รอดเฉพาะเนื้องอก 102.7 เดือน; การอยู่รอด 10 ปี 74.9%
  • กลุ่มเปรียบเทียบ: การรอดชีวิต 97 เดือนและ 66.9% ตามลำดับ

  ตามแนวทาง S3 ปัจจุบันผู้ป่วยควรได้รับการเสนอ ต่อมน้ำเหลือง sentinel การตรวจชิ้นเนื้อหากความหนาของเนื้องอก> 1.0 มม.

• ด้วยหลักฐานทางจุลชีววิทยาของการถดถอยบางส่วนในเนื้องอกหลัก (= เซลล์เนื้องอกหายไปภายในเนื้องอกหรือลดลงอย่างน้อยที่สุดในผิวหนังชั้นหนังแท้อุบัติการณ์: ประมาณ 10 ถึง 30% ของกรณี) การวิเคราะห์อภิมานของการศึกษาทั้งหมดแสดงให้เห็นว่า ความน่าจะเป็นของการตรวจชิ้นเนื้อ micrometastases ในต่อมน้ำเหลือง sentinel ลดลง 44% (odds ratio [OR]: 0.56; 95% ช่วงความเชื่อมั่นระหว่าง 0.41 ถึง 0.77) สิ่งนี้เกี่ยวข้องกับการยืดเยื้ออย่างมีนัยสำคัญของการปราศจากความก้าวหน้าและ โรคมะเร็ง- การอยู่รอดเฉพาะ

เข้าใกล้ระยะแพร่กระจายเฉพาะที่ (ระยะ III)

ไม่แนะนำให้ทำการตัดต่อมน้ำเหลืองแบบเลือก (LAD; การกำจัดต่อมน้ำเหลือง) หลังการวินิจฉัยหลัก อย่างไรก็ตามในกรณีของต่อมน้ำเหลืองที่แสดงออกทางคลินิกและทาง sonographically หรือการถ่ายภาพ การแพร่กระจาย และการยกเว้นการแพร่กระจายที่ห่างไกลควรดำเนินการ LAD der เพื่อการรักษา สิ่งนี้นำไปสู่การหลีกเลี่ยงการเกิดซ้ำในระดับภูมิภาคและในขณะเดียวกันก็ดำเนินการตามแนวทางการรักษา หมายเหตุเพิ่มเติม

• การผ่าต่อมน้ำเหลืองในผู้ป่วยที่ เนื้องอกมะเร็ง และการมีส่วนร่วมของทหารรักษาการณ์ ต่อมน้ำเหลือง: สิ่งนี้ไม่ได้ปรับปรุงการพยากรณ์โรคของผู้ป่วยในการทดลองแบบสุ่มควบคุมขนาดใหญ่
• ช่วงเวลาระหว่างการตัดออกเบื้องต้นและการวินิจฉัยการกลับเป็นซ้ำระยะแรก (ตัวแปร: 12-24 เดือนเทียบกับ> 24 เดือน) ไม่พบความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญกับการรอดชีวิตโดยไม่ลุกลามหรือโดยรวม ที่นี่การวิเคราะห์ขึ้นอยู่กับผู้เข้าร่วมกลุ่มประชากร 638 คนที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งผิวหนังชนิดที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ในระยะ III หรือ IV ระหว่างปี 2013 ถึง 2017

แนวทางการผ่าตัด

ลำดับที่ 1

• เนื้องอกหลัก - การตัดออก (การผ่าตัด) ใน toto ที่มีขอบด้านความปลอดภัยเพียงพอ หากจำเป็นด้วยการตรวจชิ้นเนื้อต่อมน้ำเหลือง sentinel * (Sentinel Node Dissection, SLND) - ในกรณีของ micrometastases ในต่อมน้ำเหลือง sentinel (ต่อมน้ำเหลือง sentinel) ขั้นตอนต่อไปขึ้นอยู่กับเส้นผ่านศูนย์กลางของการแพร่กระจาย:
  • เส้นผ่านศูนย์กลาง <0.1 มม. หรือเซลล์เดียวในต่อมน้ำเหลืองแมวมอง: สามารถละเว้นการผ่าต่อมน้ำเหลืองที่สมบูรณ์ได้ (LoE 2b)
  • เส้นผ่านศูนย์กลาง 0.1-1 มม.: การผ่าต่อมน้ำเหลืองที่สมบูรณ์ (การผ่าตัดเอา ต่อมน้ำเหลือง) อาจมีให้แม้ว่าจะมีข้อเสนออื่น ๆ ปัจจัยเสี่ยง ควรพิจารณา (LoE 2b) ส่วนใหญ่ที่เกี่ยวข้องคือการแทรกซึมของแคปซูลาร์การขยายความลึกในต่อมน้ำเหลืองแมวมองและจำนวนของแมวมองที่ได้รับผลกระทบ ต่อมน้ำเหลือง เช่นเดียวกับความหนาและแผลของเนื้องอกหลัก
  • เส้นผ่านศูนย์กลาง> 1 มม.: คำแนะนำสำหรับการผ่าต่อมน้ำเหลืองให้เสร็จสมบูรณ์ (ดู "หมายเหตุเพิ่มเติม" ด้านล่าง) ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น: การระบายน้ำเหลืองหยุดชะงัก
• ท้องถิ่น การแพร่กระจาย →การฉีด interleukin-2 และการบำบัดด้วยไฟฟ้าทางช่องปากด้วย bleomycin หรือ ซิสพลาติน หรือภูมิคุ้มกันบำบัด oncolytic
• การแพร่กระจายในระยะไกล (เนื้องอกลูกสาวระยะแพร่กระจายที่ห่างไกล): ควรพิจารณาการผ่าตัด (การผ่าตัด) ของการแพร่กระจายที่อยู่ห่างไกลออกไปหากเป็นไปได้ทางเทคนิคเช่นการผ่าตัด R0 (ด้วยกล้องจุลทรรศน์ไม่มีหลักฐานของเนื้องอกหลงเหลือ) [แนวทาง S3] และ
  • ไม่คาดว่าจะส่งผลให้เกิดการขาดดุลการทำงานที่ยอมรับไม่ได้
  • มีปัจจัยทำนายเชิงบวกสำหรับแนวทางในท้องถิ่น (จำนวนการแพร่กระจายต่ำระยะเวลาที่ปราศจากการแพร่กระจายเป็นเวลานาน)
  • ขั้นตอนการรักษาอื่น ๆ หมดลงหรือมีแนวโน้มน้อยลง

* ด้วยวิธี MSOT (“ Multispectral Optoacoustic Tomography”) สามารถตรวจสอบต่อมน้ำเหลืองเซนทิเนลได้โดยไม่รุกล้ำเพื่อหาการแพร่กระจาย