มะเร็งเต้านม (มะเร็งเต้านม): การรักษาด้วยการผ่าตัด

General

มีข้อยกเว้นบางประการ (เช่นผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงที่มีประวัติครอบครัวซึ่งอาจได้รับการผ่าตัดป้องกัน) มะเร็งเต้านม การรักษาด้วย วันนี้ประกอบด้วยการผสมผสานของการรักษาที่แตกต่างกัน (การผ่าตัด รังสีบำบัด (รังสีบำบัด), ยาเคมีบำบัด, ยาต้านฮอร์โมนบำบัด). การถ่ายภาพก่อนการผ่าตัดการตรวจชิ้นเนื้อเจาะหรือสูญญากาศร่วมกับ:

• มิญชวิทยา (การตรวจเนื้อเยื่อชั้นดี)
• การให้คะแนน (การประเมินระดับความแตกต่างของเนื้อเยื่อเนื้องอกเช่นระดับความเบี่ยงเบนจากลักษณะของเนื้อเยื่อปกติ)
• ลักษณะทางชีววิทยาระดับโมเลกุล
• ขนาดของเนื้องอกและ
• ผลของการแสดงละคร (ระดับการแพร่กระจายของเนื้องอกมะเร็ง)

อนุญาตให้ใช้กลยุทธ์การรักษาตามเป้าหมายซึ่งกำหนดในบริบทของการประชุมเนื้องอก มีผู้เข้าร่วมโดยนรีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านเนื้องอกวิทยาด้านเนื้องอกวิทยารังสีและพยาธิวิทยา ในที่สุดผู้ป่วยจะตัดสินใจว่าเธอเห็นด้วยกับขั้นตอนที่เสนอหรือไม่ โฟกัสยังคงอยู่ที่การผ่าตัด ก่อนการผ่าตัด การรักษาด้วย เรียกว่า neoadjuvant และการบำบัดหลังการผ่าตัดเรียกว่า adjuvant เป้าหมายของการผ่าตัดอยู่ที่:

• ภาระของครอบครัวในการป้องกันโรค
• การค้นพบที่น่าสงสัยและ / หรือทางพยาธิวิทยาโดยการกำจัดเนื้องอกหรือการเปลี่ยนแปลงก่อนวัยอันควรอย่างสมบูรณ์ที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้เพื่อให้ผู้ป่วยสร้างพื้นฐานที่ดีที่สุดสำหรับ:
  • Healing
    • ในระยะแรก ๆ
    • ในกรณีของการเปลี่ยนแปลงก่อนกำหนด
  • การบรรเทาอาการระยะสุดท้าย
  • การป้องกันการแพร่กระจาย (การเกิดเนื้องอกในลูกสาว)
  • การป้องกันการกลับเป็นซ้ำในท้องถิ่น (การกลับเป็นซ้ำของเนื้องอกในบริเวณที่ได้รับการรักษาก่อนหน้านี้)
  • การยืดอายุ

การผ่าตัดป้องกันโรค

คำแนะนำสำหรับการผ่าตัดตัดเต้านมป้องกันโรค (การกำจัดต่อมน้ำนม) หรือการตัดปีกมดลูก (การกำจัดท่อนำไข่และรังไข่) (ในผู้ป่วยที่มีสุขภาพดีและมีความเสี่ยงสูงเช่นผู้ที่เป็นมะเร็งเต้านมข้างเดียวโดยมีและไม่มีการกลายพันธุ์ของยีน BRCA1 หรือ BRCA2):

สถานะการกลายพันธุ์ของ BRCA	ประวัติทางการแพทย์	การผ่าตัดมะเร็งเต้านมป้องกันโรค	การผ่าตัดมดลูกด้วยการป้องกันโรค
บวก	มีสุขภาพดี	ระบุตั้งแต่อายุ 25; หรือห้าปีก่อนอายุแรกสุดที่เริ่มมีอาการของโรคในสมาชิกในครอบครัวคนอื่น ๆ	อายุประมาณ 40-45 ปี (ระบุหรือแนะนำอย่างยิ่ง) หรือหลังจากเสร็จสิ้นการวางแผนครอบครัว
	มะเร็งเต้านมข้างเดียว (“ ข้างเดียว”)	เป็นไปได้ในผู้ป่วยที่อายุน้อย ขึ้นอยู่กับยีนที่เกี่ยวข้องอายุที่เริ่มมีอาการและการพยากรณ์โรค	แนะนำ (ขึ้นอยู่กับการพยากรณ์โรค)
เชิงลบ	มะเร็งเต้านมข้างเดียว	ไม่ระบุ; อย่างไรก็ตามอาจต้องพิจารณาขึ้นอยู่กับการพยากรณ์โรค	ไม่ระบุ; เฉพาะในแต่ละกรณีที่เป็นมะเร็งรังไข่ในครอบครัว
	มีสุขภาพดี	ไม่ระบุ;	ไม่ระบุ; เฉพาะในแต่ละกรณีของมะเร็งรังไข่ในครอบครัว

การบำบัดเบื้องต้นหัตถการบำบัดเบื้องต้น)

การผ่าตัดหลัก การรักษาด้วย รวมถึงการบำบัด / การผ่าตัดแบบถนอมเต้านม (BET) หรือการผ่าตัดเสริมหน้าอก (ป่วยมะเร็งเต้านม) ซึ่งในกรณีส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับการตัดออกที่ซอกใบ น้ำเหลือง โหนดตามคำศัพท์ทางการแพทย์ ablatio mammae (ละติน: ablatio = การผ่าตัดเอาออก (คำพ้องความหมาย: ablation), mamma = ต่อมน้ำนม) และ ป่วยมะเร็งเต้านม (กรีก: mastectomy = excision of the breast) เป็นคำพ้องความหมาย หมายเหตุ: การบำบัด / การผ่าตัดเพื่อถนอมเต้านม (BET) พร้อมบังคับภายหลัง รังสีบำบัด และ ป่วยมะเร็งเต้านม เทียบเท่าทางการแพทย์

การผ่าตัดถนอมเต้านม (BEO)

เป้าหมายของการรักษาด้วยการผ่าตัดหลักและมาตรฐานการดูแลคือการบำบัดแบบถนอมเต้านม (BET) ที่นี่เนื้องอกจะถูกลบออก แต่ไม่ใช่เต้านมทั้งหมด การบำบัดรูปแบบนี้เป็นไปได้หรือไม่นั้นขึ้นอยู่กับขนาดของเนื้องอก มีขนาดเนื้องอกถึง 3-4 ซม. และหากไม่มีหลักฐานว่าเป็นเนื้องอกหลายศูนย์กลางหรือหลายขั้วก็เป็นไปได้ว่า BET เป็นไปได้ ดังนั้นจึงนำเนื้องอกออกเพื่อตรวจสอบว่าระยะขอบของแผลปราศจากเนื้องอก (ระยะปลอดภัยขั้นต่ำระหว่างเนื้องอกและระยะขอบของแผลต้องมีอย่างน้อย 1 มม. และ 2 มม. ในกรณีของ DCIS (มะเร็งท่อนำไข่ในแหล่งกำเนิด) * หากไม่เป็นเช่นนั้นจะต้องทำการผ่าตัดเพิ่มเติมเพื่อเอาเศษของเนื้องอกออกการศึกษาทางคลินิกแสดงให้เห็นว่าการบำบัดด้วยการถนอมเต้านมโดยคำนึงถึงพารามิเตอร์ทางคลินิกและเนื้อเยื่อข้างต้นการบำบัดด้วยการถนอมเต้านมจะให้อัตราการรอดชีวิตในการผ่าตัดมะเร็งเต้านมที่เท่ากันสำหรับผู้ป่วย ด้วยระยะเนื้องอก pT1-pT2 / cNO ที่ได้รับ BET ตามด้วยสัมผัสทางผิวหนัง รังสีบำบัด และมี Sentinel เชิงบวกหนึ่งหรือสองตัว น้ำเหลือง ต่อมน้ำเหลืองมีทางเลือกในการละเว้นการผ่ารักแร้ (การเอาต่อมน้ำเหลืองออกจากซอกซิลลา) * การรักษามาตรฐานหลังการผ่าตัดถนอมเต้านมรวมถึงการฉายรังสีหลังการผ่าตัดของ "เต้านมที่เหลือ" หมายเหตุเพิ่มเติม

• ระยะห่างในการผ่าตัด: ในอดีตเป้าหมายคือการเว้นระยะห่างระหว่างเนื้องอกด้านหน้าและขอบของเนื้อเยื่อที่ถอดออกให้มากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ วันนี้เป็นที่ทราบกันดีว่าตำแหน่งที่ปราศจากเซลล์เนื้องอกในวงแคบจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำเล็กน้อย แต่ในที่สุดก็ไม่มีผลต่อการรอดชีวิตโดยรวม (OS) เป้าหมายคือสถานะ RO (= ไม่มีเนื้องอกหลงเหลือ)
• ในการศึกษาผู้ป่วยเกือบ 130,000 รายที่มีเนื้องอกในระยะ T1-2, N0-1 และ T1-2, N2 ที่ดำเนินการโดย Erasmus โรคมะเร็ง สถาบันในรอตเตอร์ดัมในช่วงการศึกษาแรก (1999-2005; n = 60. 381) ความน่าจะเป็นของ โรคมะเร็ง- อัตราการรอดชีวิตเฉพาะสูงขึ้น 28 เปอร์เซ็นต์เมื่อใช้การรักษาด้วยการถนอมเต้านมเมื่อเทียบกับการผ่าตัดมะเร็งเต้านม (อัตราส่วนอันตราย [HR]: 0.72; 95% ช่วงความเชื่อมั่น: 0.69-0.76; p <0.0001) และอัตราการรอดชีวิตโดยรวมสูงขึ้น 26 เปอร์เซ็นต์ (HR: 0.74; ช่วงความเชื่อมั่น 95%: 0.71-0.76; p <0.0001) ในช่วงการศึกษาที่สอง (2006-2015; n = 69,311) การรักษาด้วยการถนอมเต้านมยังมีอาการดีกว่าการผ่าตัดมะเร็งเต้านมสำหรับพารามิเตอร์การรอดชีวิตทั้งในระยะ T1-2, เนื้องอก N0-1 (HR: 0.75; ช่วงความเชื่อมั่น 95%: 0.70- 0.80; p <0.0001 และ HR: 0.67; ช่วงความเชื่อมั่น 95%: 0.64-0.71; p <0.0001 ตามลำดับ); แต่ไม่ใช่ใน T1-2, เนื้องอก N1

Ablatio mammae (mastectomy; คำพ้องความหมาย: mastectomy)

Ablatio mammae ควรทำหรือพูดคุยกับผู้ป่วยเพื่อ:

• เนื้องอกขนาดใหญ่
• อัตราส่วนของเนื้องอกต่อเต้านมที่ไม่เอื้ออำนวย
• มะเร็งหลายศูนย์กลาง
• กลุ่มดาวพิเศษของ DCIS ดูด้านล่าง
• การไม่ประสบความสำเร็จของการผ่าตัดในซาโนระหว่างหลังการผ่าตัด
• การกำเริบของเต้านมในช่องปากของก
  • DCIS
  • มะเร็งที่แพร่กระจาย (หากมีการผ่าตัดรักษาอวัยวะอีกครั้งจะมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นในการกลับเป็นซ้ำ 30% หลังจาก 5 ปี)
• มะเร็งเต้านมอักเสบ (“ การอักเสบ มะเร็งเต้านม")
• หลังการฉายรังสีไม่สามารถทำได้ในทางเทคนิค (เช่นแขน การลักพาตัว ถูก จำกัด).
• ผู้ป่วยปฏิเสธการฉายรังสี
• ความปรารถนาของผู้ป่วย

ข้อสังเกต: ในบริบทของการผ่าตัดมะเร็งเต้านมการสร้างพลาสติกใหม่ของเต้านมหญิงที่ถูกตัดด้วน (การสร้างเต้านมใหม่) ควรพูดคุยกับผู้หญิงทุกคน

การตัดต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้ (การผ่าที่รักแร้; การตัดต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้, ALNE)

การกำหนดสถานะที่สำคัญ (อธิบายว่าและถ้าเป็นเช่นนั้นจำนวนเท่าใด น้ำเหลือง โหนดถูกบุกรุกโดยเซลล์เนื้องอก pN แล้ว) เป็นสิ่งจำเป็นในมะเร็งเต้านมที่แพร่กระจาย การกำจัดอย่างน้อยสิบ ต่อมน้ำเหลือง สามารถจ่ายได้มากขึ้นเนื่องจากการค้นพบใหม่และด้วยวิธีการ ต่อมน้ำเหลือง sentinel ตรวจชิ้นเนื้อ* (SNB, ทหารรักษาการณ์ การตรวจชิ้นเนื้อต่อมน้ำเหลือง). สิ่งนี้เกี่ยวข้องกับการลดความเจ็บป่วยและความรู้สึกไม่สบายตัวของผู้ป่วยลงอย่างมาก บ่งชี้สำหรับการผ่ารักแร้

ผู้ป่วย

• ในใครไม่มี ต่อมน้ำเหลือง sentinel ถูกตรวจพบ
• ด้วย macrometastasis ในต่อมน้ำเหลืองที่เป็นบวก
• ด้วยสถานะของต่อมน้ำเหลืองที่เป็นบวกก่อนที่จะมี neoadjuvant ยาเคมีบำบัด.

หมายเหตุเพิ่มเติม

• * ตัดชิ้นเนื้อ (การสุ่มตัวอย่างเนื้อเยื่อ) ของ ต่อมน้ำเหลือง sentinel (sentinel lymph node; sentinel node biopsy, SNB) เป็นมาตรฐานตั้งแต่ปี 2004/2005 นี่คือต่อมน้ำเหลืองแรกใน ระบายน้ำเหลือง ของมะเร็งเต้านมที่ทำเครื่องหมายและกำจัดออกโดยใช้สารกัมมันตรังสีและ / หรือ สีย้อม. หากไม่ได้รับผลกระทบจากเซลล์เนื้องอกก็สามารถสันนิษฐานได้ว่า ต่อมน้ำเหลือง ปลายน้ำของต่อมน้ำเหลืองนี้จะไม่ได้รับผลกระทบดังนั้นจึงไม่จำเป็นต้องถอดออก นอกจากนี้ยังอาจมีแมวมองหลายตัว ต่อมน้ำเหลืองซึ่งจะถูกลบออกทั้งหมด วิธีนี้สามารถใช้ได้กับเนื้องอกขนาดเล็กที่มีขนาดไม่เกินสองเซนติเมตร ในการศึกษาจำนวนมาก SNB แสดงให้เห็นความแม่นยำในการแสดงระยะสูงในแอกซิลลาที่ไม่เด่นชัดทางคลินิก (cN0) [2,3,4]
• การศึกษา ACOSOG (American College of Surgeons Oncology Group Z0011): ผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งเต้านมระยะ T1 หรือ T2 ได้รับการรักษาด้วยการรักษาด้วยการถนอมเต้านม (BET) การฉายรังสีเสริม (การฉายรังสี) ของเต้านมที่ได้รับผลกระทบและเสริม การบำบัดด้วยระบบ และแบ่งออกเป็นสองกลุ่ม: กลุ่มหนึ่งได้รับการกำจัด (การผ่าตัด) ของต่อมน้ำเหลืองที่ได้รับผลกระทบ (SLND) และอีกกลุ่มได้รับการผ่าที่รักแร้ด้วย (การกำจัดต่อมน้ำเหลืองออกจากซอกใบ (รักแร้)) ผลการทดลองเมื่อ 9.3 ปีพบว่าในผู้ป่วยเหล่านี้การสูญพันธุ์ของต่อมน้ำเหลืองเซนทิเนลไม่ได้ด้อยไปกว่าการผ่าที่รักแร้เมื่อพิจารณาจากอัตราการรอดชีวิตโดยรวมและการอยู่รอดโดยปราศจากโรค
• สถานะปัจจุบันตามแนวทางของ S3: โดยปกติผู้ป่วยสามารถได้รับการยกเว้นการผ่ารักแร้หากบริเวณรักแร้ถูกฉายรังสีแทน

เนื้องอกก่อนลุกลาม

เนื้องอก Lobular (NL)

NL (การแพร่กระจายของเซลล์เนื้องอกใน lobules ของต่อมน้ำนมที่อาจแพร่กระจายไปยังท่อของเต้านม) มีการเจริญเติบโตที่แตกต่างกันสามแบบโดยมีการกักขังเกือบ 100% ที่ lobules:

• ความผิดปกติของ lobular hyperplasia (ALH) เซลล์ที่ถูกกักขังอยู่ใน lobule
• มะเร็ง lobulare ในแหล่งกำเนิด (CLIS) การขยายของ lobules
• มะเร็ง lobulare ในแหล่งกำเนิดของชนิดขยายการขยายของ lobules การเปลี่ยนไปใช้ นม ท่อร่วมกับ เนื้อร้าย และ microcalcifications

ลักษณะ

• ประมาณ 5% ของเนื้องอกก่อนลุกลามทั้งหมด
• หลายศูนย์กลางประมาณ 46 ถึง 85%
• ทวิภาคีมากถึง 30-67%
• มักจะไม่มีอาการและเกิดขึ้นเป็นการค้นพบโดยบังเอิญในบริบทของการวินิจฉัย (เช่น ตรวจชิ้นเนื้อ ข้อบ่งชี้สำหรับความผิดปกติ ตรวจเต้านม).
• ตัวบ่งชี้ความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของ มะเร็งเต้านม (เพิ่มขึ้น 7-12 x)
• ศักยภาพในการก่อมะเร็งของ LCIS ดูเหมือนจะต่ำกว่า DCIS

การบำบัดโรค

การบำบัดด้วย NL เป็นการตัดสินใจเป็นกรณี ๆ ไปขึ้นอยู่กับการถ่ายภาพและ เนื้อเยื่อวิทยา. ในกรณีของข้อบ่งชี้สำหรับการตรวจชิ้นเนื้อแบบเปิดประกอบด้วย:

• การกำจัดเนื้องอกง่ายๆ
• โดยไม่ต้องกำจัดต่อมน้ำเหลืองแมวมองหรือรักแร้ (“ เป็นของซอกใบ”) ต่อมน้ำเหลือง
• โดยไม่ต้องหลังการฉายรังสี
• หากไม่มีการรักษาด้วยการป้องกันโรคแบบเสริม
• พร้อมคำแนะนำประจำปี ตรวจเต้านม เช็ค (รังสีเอกซ์ การตรวจเต้านม)

มะเร็งท่อน้ำดีในแหล่งกำเนิด (DCIS)

DCIS มาจากไฟล์ นม ท่อ พวกมันเต็มไปด้วยเซลล์ที่ผิดปกติหรือบางส่วน ในทางจุลภาคมีสามประเภทที่แตกต่างกันซึ่งเรียกว่าการให้คะแนน: เกรดต่ำระดับกลางและระดับสูง สิ่งเหล่านี้เป็นตัวบ่งชี้คร่าวๆของความก้าวร้าวของเนื้องอก ลักษณะเฉพาะ

• เมมเบรนชั้นใต้ดินยังคงอยู่
• การเติบโตแบบ Multifocal
• DCIS foci (> 2 ซม.) มักประกอบด้วยย่านที่มีการบุกรุกซึ่งตรวจพบได้เฉพาะกับการประมวลผลทางจุลชีววิทยาที่ละเอียดอ่อน
• ประมาณ 15% ของมะเร็งเต้านมทั้งหมด
• ตัวบ่งชี้ความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของมะเร็งเต้านม
• การเปลี่ยน DCIS เป็นมะเร็งชนิดแพร่กระจายประมาณ 50% ในระยะเวลา 10-20 ปี
• DCIS ซึ่งแตกต่างจากมะเร็งเต้านมที่แพร่กระจายเกือบ 100% หากเอาออกอย่างสมบูรณ์
• 50% ของการเกิดซ้ำของ DCIS ทั้งหมดเป็นเนื้องอกที่แพร่กระจาย

การบำบัดโรค

DCIS ซึ่งแตกต่างจาก LIN เป็นข้อบ่งชี้สำหรับการสำรวจการผ่าตัดโดยการตรวจชิ้นเนื้อแบบเปิดเสมอ สามารถทำได้เป็นการผ่าตัดถนอมเต้านม (BEO; Breast-conservation therapy, BET) หรือ mastectomy BEO เป็นไปได้และโดยทั่วไปจะแนะนำในวันนี้:

• สำหรับการค้นพบขนาดเล็กในแหล่งกำเนิด (<4 ซม.)
• ในกรณีที่มีการเติบโตแบบ Unifocal
• ในกรณีของอัตราส่วนเนื้องอกต่อเต้านมที่ดี

ข้อกำหนดเบื้องต้นสำหรับ BEO คือการฉายแสงหลังการผ่าตัด (การฉายแสง)

Beo ไม่เอื้ออำนวยหรือไม่เป็นไปได้

• ในกรณีที่มีรอยโรคขนาดใหญ่มาก
• ในกรณีของการเติบโตแบบหลายโฟกัส
• ในกรณีที่ปัจจัยการพยากรณ์โรคทางเนื้อเยื่อไม่เอื้ออำนวย (ดูการจำแนกประเภท: van Nuys Index)
• ในกรณีของอัตราส่วนเนื้องอกต่อเต้านมที่ไม่เอื้ออำนวย

(การผ่าตัดศัลยกรรมตกแต่งเต้านมที่ได้รับผลกระทบมักจะดำเนินการทันที) ไม่ควรทำการผ่ารักแร้สำหรับ DCIS การตรวจชิ้นเนื้อโหนด Sentinel ควรดำเนินการเฉพาะในกรณีที่ไม่สามารถทำการตรวจชิ้นเนื้อโหนดรองของ Sentinel ด้วยเหตุผลทางเทคนิค คำแนะนำเพิ่มเติม

• มะเร็งท่อนำไข่ที่ตรวจพบหน้าจอในแหล่งกำเนิด; DCIS) มีแนวโน้มที่จะพัฒนามะเร็งเต้านมแบบแพร่กระจายมากกว่าสองเท่าในระยะเวลาอย่างน้อย 20 ปี (เทียบกับประชากรปกติ) ความเสี่ยงนี้จะสูงขึ้นเมื่อผู้ป่วยได้รับการรักษาอย่างก้าวร้าวน้อยลง: การผ่าตัดตัดเต้านม (เอาเต้านมออก) และการรักษาด้วยการถนอมเต้านม (BET) ด้วยการเพิ่มการรักษาด้วยรังสีและการบำบัดต่อมไร้ท่อหากจำเป็นและระยะขอบของแผลที่กว้างจะสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่ลดลง (เช่น ความเสี่ยงต่ำกว่าผู้หญิงที่ไม่ได้รับการรักษาด้วยต่อมไร้ท่อ 38%

มะเร็งรูปแบบพิเศษ: มะเร็งของ Paget ของเต้านม (โรคพาเก็ท ของ หัวนม, Paget's โรคมะเร็ง, โรคพาเก็ท).

โรคพาเก็ท ของเต้านมเป็นโรคที่หายากของ หัวนม. เป็นรูปแบบพิเศษของ DCIS หรือมะเร็งท่อนำไข่ที่แทรกซึม ในทางคลินิกจะคล้ายกับการเปลี่ยนแปลงการอักเสบของ หัวนม กับ กลากคล้ายเปลือกโลกเกล็ดสีน้ำตาลแดง ผิว พื้นผิวบางครั้งเป็นแผล (“ เป็นแผล”) หรือมีน้ำซึมออกมา มันจะต้องแตกต่างจาก กลาก หรือการอักเสบของหัวนม การบำบัดเช่นเดียวกับมะเร็งท่อนำไข่ในแหล่งกำเนิดหรือการแทรกซึมของมะเร็งท่อ