ประวัติทางการแพทย์: ส่วนประกอบสำคัญในการวินิจฉัยทางการแพทย์

เมื่อผู้ป่วยไปพบแพทย์โดยมีข้อร้องเรียนการวินิจฉัยมักจะเกิดขึ้นก่อนในการวินิจฉัยและการรักษา เนื่องจากการทำความรู้จักกับบุคคลอื่นมีบทบาทพิเศษในการติดต่อครั้งแรกระหว่างผู้ป่วยและแพทย์ คำถามเกี่ยวกับข้อร้องเรียนในปัจจุบัน แต่ข้อมูลเกี่ยวกับชีวิตก่อนหน้าของผู้ป่วยเป็นสิ่งสำคัญสำหรับแพทย์เพื่อให้สามารถวินิจฉัยและรักษาผู้ป่วยได้ดี คุณสามารถเรียนรู้ข้อเท็จจริงที่น่าสนใจเกี่ยวกับกระบวนการและเป้าหมายของการประเมินได้ที่นี่

คำจำกัดความ: ประวัติทางการแพทย์คืออะไร?

คำว่า "anamnesis" มาจากภาษากรีกสำหรับ หน่วยความจำ - และนั่นคือจุดประสงค์ของไฟล์ ประวัติทางการแพทย์: เพื่อเรียกคืนข้อมูลที่จำเป็นทั้งหมดจากชีวิตของผู้ป่วยจนถึงตอนนี้ Anamnesis เป็นการสนทนาระหว่างแพทย์และผู้ป่วยซึ่งเป็นการตั้งคำถามที่เป็นระบบ ให้ข้อมูลเกี่ยวกับผู้ป่วยแก่แพทย์หรือนักบำบัดโรค ประวัติทางการแพทย์ข้อร้องเรียนในปัจจุบันและโดยรวม สภาพ. นอกจากนี้ยังช่วยให้เขาเข้าใจถึงบุคลิกภาพของผู้ป่วยเพื่อให้เขาสามารถสร้างภาพว่าผู้ป่วยประสบกับความเจ็บป่วยของเขาอย่างไร บางครั้ง anamnesis ยังดำเนินการเป็นลายลักษณ์อักษรในขั้นตอนแรกโดยใช้แผ่น anamnesis ซึ่งเรียกว่าแบบสอบถามพิเศษเกี่ยวกับสถานะของผู้ป่วย สุขภาพซึ่งเป็นรากฐานสำหรับการสนทนาครั้งต่อไป

Anamnesis: การสนทนาสร้างความไว้วางใจ

เนื่องจากการบรรยายเป็นจุดเริ่มต้นของความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์กับผู้ป่วยจึงมีความสำคัญอย่างยิ่งในการสร้างความสัมพันธ์แห่งความไว้วางใจ - หากผู้ป่วยรู้สึกอยู่ในมือที่ดีกับนักบำบัดของเขาเขายินดีที่จะพูดถึงหัวข้อที่ไม่พึงประสงค์มากขึ้นอดทนต่อการวินิจฉัยที่เจ็บปวด และยอมรับข้อเสนอ การรักษาด้วย.

สิ่งที่อยู่ในประวัติคดีคืออะไร?

คำร้องเรียนของหัวหน้าคนปัจจุบันเป็นโครงสร้างพื้นฐานแรกของประวัติคดี: มันเจ็บตรงไหน? เป็นแบบนี้มานานแค่ไหนแล้ว? ตัวอย่างเช่นไม่ ความเจ็บปวด เปล่ง? นอกเหนือจากการแปลภาษาแล้วยังมีการกล่าวถึงการฉายรังสีและเวลาที่เริ่มมีอาการความรุนแรง (การเพิ่มขึ้นหรือลดความรู้สึกไม่สบาย) ลักษณะนิสัย (การเปลี่ยนแปลงความก้าวหน้า) และความเกี่ยวข้องกับกิจกรรมบางอย่าง จากนั้นจึงนำประวัติส่วนตัวเพิ่มเติม: มีโรคอะไรอีกบ้าง? เคยผ่าตัดคนไข้มาก่อนหรือไม่? อะไร โรคในวัยเด็ก ผู้ป่วยมีหรือไม่? มีการใช้ยาในอดีตหรือไม่? ประวัติทางนรีเวชของผู้หญิงคืออะไร? เพื่อไม่ให้ลืมสิ่งใดระบบอวัยวะแต่ละส่วนมักถูกถามเกี่ยวกับรายบุคคล ต่อไปข้อมูลเกี่ยวกับครอบครัวและอาชีพเป็นสิ่งสำคัญ ในประวัติครอบครัวมีการกล่าวถึงโรคเกี่ยวกับการเผาผลาญอาหารและหลอดเลือดตลอดจนความเจ็บป่วยทางจิตเวชเป็นพิเศษเนื่องจากเกิดขึ้นบ่อยในครอบครัว การพรรณนาทางชีวประวัติที่มีสถานภาพการสมรสอาชีพและกิจกรรมยามว่างปิดล้อมภาพของผู้ป่วยและสามารถบ่งชี้ถึงสถานการณ์ที่ตึงเครียดซึ่งเตรียมความพร้อมสำหรับการเจ็บป่วยในปัจจุบัน การพรรณนาถึงพืชให้ภาพรวมของการทำงานของร่างกายของผู้ป่วย นอกจากส่วนสูงและน้ำหนักแล้ว น้ำ และการขับอุจจาระ ไอ, ความอยากอาหาร, ความกระหาย, การนอนหลับและการใช้ประโยชน์ สารกระตุ้น (นิโคติน, แอลกอฮอล์, ยาเสพติด) มีความสำคัญเป็นพิเศษ ส่วนประกอบสุดท้ายที่ต้องไม่ขาดหายไปคือประวัติการใช้ยา: นอกเหนือจากรายละเอียดที่แน่นอนของยาปัจจุบัน (ยาชนิดใดที่รับประทานและบ่อยเพียงใดคุณได้รับการเยียวยาที่คุณได้รับจากร้านขายยาด้วยหรือไม่) สถานะการฉีดวัคซีนและที่ทราบ การแพ้เป็นสิ่งสำคัญสำหรับการรักษาต่อไป

ขั้นตอนการซักประวัติทางการแพทย์

ในกรณีส่วนใหญ่แพทย์หรือนักบำบัดโรคจะเป็นผู้เริ่ม ประวัติทางการแพทย์ สัมภาษณ์ด้วยคำถามที่ผู้ป่วยสามารถตอบได้เป็นรายบุคคล รูปแบบการตั้งคำถามปลายเปิดนี้ช่วยให้ผู้ป่วยอธิบายข้อร้องเรียนของตนเองได้ง่ายขึ้นด้วยวิธีการของตนเอง จากนั้นแพทย์จะ จำกัด บทสนทนาให้แคบลงด้วยคำถามที่เฉพาะเจาะจงมากขึ้นเพื่อให้ครอบคลุมทุกส่วนของประวัติทางการแพทย์ ในกรณีส่วนใหญ่เขาจะจดบันทึกเพียงเล็กน้อยเพื่อที่เขาจะได้อุทิศตนเพื่อผู้ป่วยในเชิงลึกและไม่ขัดจังหวะการพูดของผู้ป่วย อย่างไรก็ตามประเภทของการซักประวัติยังขึ้นอยู่กับความเชี่ยวชาญของแพทย์เป็นอย่างมากตัวอย่างเช่นประวัติเบื้องต้นทางจิตเวชหรือระบบประสาทมีองค์ประกอบทางภาษามากมายที่ทดสอบผู้ป่วยในระหว่างการซักประวัติจึงเป็นประวัติและ "สมอง” การตรวจสอบในหนึ่งเดียว การบรรยายนี้มักจะกว้างขวางกว่าคำอธิบายของแพทย์ที่ทำงานเฉพาะทางด้านการผ่าตัดซึ่งหลังจากการประเมินและ การตรวจร่างกาย, ใช้วิธีการตรวจสอบทางเทคนิคต่างๆเช่น รังสีเอกซ์ หรือคลื่นไฟฟ้าหัวใจ

ประวัติทางการแพทย์มีความสำคัญอย่างไร?

90 เปอร์เซ็นต์ของการวินิจฉัยทั้งหมดสามารถทำได้ด้วยความช่วยเหลือของประวัติทางการแพทย์และ การตรวจร่างกาย - หากแพทย์มีประสบการณ์และประเมินข้อมูลทั้งหมดที่ได้รับอย่างถูกต้อง แพทย์หรือนักบำบัดที่ดีมีความเชี่ยวชาญในศิลปะในการกรองสิ่งที่สำคัญออกจากข้อมูลทั้งหมดแล้วทำการวินิจฉัยที่ถูกต้อง ในบริบทนี้วิธีดำเนินการสนทนามีความสำคัญ - ผู้ป่วยที่รู้สึกมีคุณค่าและรับเรื่องนี้มาจากแพทย์ว่าดูแลเขาอย่างดีที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้จะเป็นเครื่องมือในการสร้างความมั่นใจว่าทุกคน ข้อมูลที่เกี่ยวข้องถึงแพทย์

ประวัติทางการแพทย์ต้องละเอียดแค่ไหน?

ความสำเร็จของการรักษาต่อไปส่วนใหญ่ขึ้นอยู่กับข้อมูลที่แพทย์ได้รับจากประวัติทางการแพทย์และ การตรวจร่างกาย. ดังนั้นเขาจะจัดการกับคำถามในครอบครัวในระดับรายละเอียดที่แตกต่างกันขึ้นอยู่กับอาการและความพิเศษตลอดจนประสบการณ์ของเขา เป้าหมายของเขาคือการสร้างการวินิจฉัยเบื้องต้นด้วยความช่วยเหลือของประวัติและการตรวจร่างกายซึ่งเขาสามารถพิสูจน์ได้ด้วยการตรวจเพิ่มเติมเพื่อที่จะสามารถรักษาผู้ป่วยได้อย่างเหมาะสมที่สุด ดังนั้นจึงไม่มีการกำหนดระยะเวลาสำหรับการตรวจประเมิน อาจใช้เวลา 5 นาที (เช่นในกรณีของผู้ป่วยที่รู้จัก) แต่ยังใช้เวลา 50 นาที บ่อยครั้งที่ประวัติเริ่มต้นเสริมด้วย ข้อมูลเพิ่มเติม ในระหว่างขั้นตอนการรักษาเพื่อให้แพทย์ได้รับภาพที่มีรายละเอียดมากขึ้นของผู้ป่วยเมื่อเวลาผ่านไป

ไม่มีประวัติทางการแพทย์เมื่อใด

ยิ่งเป็นอันตรายต่อชีวิตของผู้ป่วยในทางการแพทย์ สภาพยิ่งการซักประวัติทางการแพทย์ถูกบดบังด้วยการช่วยชีวิตเบื้องต้น มาตรการ. คำขวัญในการบริการทางการแพทย์ฉุกเฉินนั้นเรียบง่าย:

• ถัดจากอาการ
• ค้นหาอาการแพ้ (ปฏิกิริยาภูมิคุ้มกัน)
• ยา
• ประวัติทางการแพทย์ของผู้ป่วย
• ข้อมูลสุดท้ายที่เกี่ยวข้องกับปัญหา (ตัวอย่างเช่นสำหรับผู้ป่วยทางนรีเวชหลังจากข้อมูลล่าสุด ประจำเดือน).
• และเหตุการณ์เฉียบพลันถาม

ในขณะเดียวกันทั้งหมด มาตรการ จะถูกนำไปรักษาเสถียรภาพของผู้ป่วยนั่นคือเพื่อหลีกเลี่ยงอันตรายถึงชีวิตของเขา สภาพ. ข้อมูลเกี่ยวกับการรักษาอื่น ๆ ทั้งหมดจะได้รับในภายหลังเมื่อมีการหลีกเลี่ยงอันตรายเฉียบพลันสำหรับผู้ป่วย

anamnesis ภายนอก - หมายความว่าอย่างไร?

ในผู้ป่วยที่หมดสติมักเป็นเพียงประวัติภายนอกนั่นคือการสอบถามบุคคลที่สามสามารถให้เบาะแสที่สำคัญเกี่ยวกับความเจ็บป่วยที่เป็นสาเหตุได้: ในคนที่มี โรคเบาหวานที่ โคม่าเบาหวาน อาจเกิดขึ้น; หากผู้ป่วยติดยาเสพติด ยาเสพติดการให้ยาเกินขนาดอาจเป็นไปได้ หากผู้ป่วยทราบ หัวใจ โรคก หัวใจวาย ควรถูกตัดออก ญาติและผู้ดูแลมักจะต้องถูกสอบสวนในกรณีของผู้ป่วยที่สับสนทางจิตใจซึ่งไม่สามารถให้ข้อมูลเกี่ยวกับตัวเองและเงื่อนไขทางการแพทย์ของพวกเขาได้ อย่างไรก็ตามสิ่งนี้ไม่ได้เป็นการกีดกันการซักถามเฉพาะของผู้ป่วยโดยแพทย์ซึ่งสามารถใช้เพื่อกำหนดระดับความสับสนและเพื่อตรวจสอบว่ามีการเปลี่ยนแปลงของยาที่เหมาะสมหรือไม่

จะเกิดอะไรขึ้นหลังจากถูกยึดประวัติ?

เมื่อแพทย์ได้รับข้อมูลที่เกี่ยวข้องทั้งหมดแล้วก็จะกำหนดแนวทางการดำเนินการต่อไป ในความเชี่ยวชาญหลายประการการซักประวัติทางการแพทย์จะต้องควบคู่ไปกับการตรวจร่างกายดังนั้นขั้นตอนต่อไปคือการตรวจขั้นแรกซึ่งจำเป็นต้องใช้อุปกรณ์ทางเทคนิคเช่น เลือด การทดสอบรังสีเอกซ์หรือ เสียงพ้น. การรักษาครั้งแรก มาตรการ ยังได้รับการริเริ่ม - ไม่ว่าจะเป็นไฟล์ การบริหาร ของ ยาแก้ปวด หรือทางหลอดเลือดดำ การบริหาร ของของเหลวที่มีการแช่ เป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่งในการบันทึกประวัติทางการแพทย์พร้อมกับการวินิจฉัยที่น่าสงสัยดังนั้นแม้ว่าจะมีการเปลี่ยนแพทย์ แต่ก็ยังคงชัดเจนว่าเหตุใดแพทย์ที่เข้าร่วมจึงตัดสินใจเลือกขั้นตอนที่เลือกโดยคำนึงถึงการตรวจ การรักษาด้วย. ในกรณีส่วนใหญ่ข้อมูลทั้งหมดจะถูกป้อนในแบบฟอร์มประวัติทางการแพทย์ที่เป็นมาตรฐานเพื่อให้สังเกตเห็นข้อมูลที่ขาดหายไปและสามารถเพิ่มได้ ในโรงพยาบาลบางแห่งประวัติทางการแพทย์และผลการเข้ารับการรักษาจะถูกกำหนดทันทีเพื่อให้ทุกแผนกสามารถใช้ประวัติทางการแพทย์ในรูปแบบดิจิทัลได้