โรคหลอดเลือดหัวใจ: การผ่าตัดบำบัด

In โรคหลอดเลือดหัวใจ (CAD) ซึ่งอาการไม่ได้รับการบรรเทาจากยาอย่างมีนัยสำคัญ การรักษาด้วย เพียงอย่างเดียวการบำบัดด้วยการฟื้นฟูหลอดเลือด (revascularization, revascularization; การกำจัดสิ่งกีดขวางทางเดินในการอุดตัน เลือด เรือ) ควรดำเนินการ มีขั้นตอนการผ่าตัดต่อไปนี้เพื่อวัตถุประสงค์นี้:

คำแนะนำในการฟื้นฟูหลอดเลือดสำหรับโรค multivessel

ขอบเขตของ CHD การผ่าตัดบายพาส PCI
โรค 1 หรือ 2 หลอดเลือด (2-GE) ที่ไม่มีการตีบของ RIVA ใกล้เคียง ↑ ↑↑
2-GE ที่มีการตีบของ RIVA ใกล้เคียง *, คะแนน SYNTAX * * (SyS) ≤ 22 ↑↑ ↑↑
2-GE ที่มีการตีบของ RIVA ใกล้เคียง SyS ≥ 23 ↑↑ ↑
3-GE, SyS ≤ 22 ↑↑ ↑
3-GE, SyS ≥ 23 ↑↑ ไม่แนะนำ (n .e.)
2 หรือ 3-GE และ โรคเบาหวาน เบาหวาน ↑↑ เน
การตีบของลำต้นหลัก (HSS) * * * (ใกล้เคียงหรือตรงกลาง) และ SyS ≤ 22 ↑↑ ↑↑
HSS (bifurcation) หรือ HSS และ SyS 23-32 ↑ ↑
ไฮสปีด SyS ≥ 33 ↑ เน

* Ramus interventricularis anterior * * คะแนน SYNTAX ขึ้นอยู่กับกายวิภาคของหลอดเลือดหัวใจและความซับซ้อนของรอยโรคหลอดเลือดหัวใจ * * * ดู "หมายเหตุเพิ่มเติม" ด้านล่าง

การแทรกแซงของหลอดเลือดหัวใจ (PCI)

นี่คือขั้นตอนในการขยาย (ขยาย) ให้แคบลง หลอดเลือดหัวใจ. สายสวนที่มีบอลลูนจะถูกใส่เข้าไปในกระดูกต้นขาหรือ หลอดเลือดแดงเรเดียล ไป หัวใจ. ที่หลอดเลือดหัวใจตีบบอลลูนจะถูกขยายเพื่อให้ตีบและ เลือด การไหลเป็นไปได้อีกครั้ง ในกรณีส่วนใหญ่ก การใส่ขดลวด (“ ขดลวดหลอดเลือด”) ถูกใส่เข้าไปซึ่งออกแบบมาเพื่อเก็บ เลือด เรือเปิด โดยปกติจะต้องใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (การยับยั้งการแข็งตัวของเลือด) ข้อบ่งใช้

  • สำหรับการตีบที่ซับซ้อนน้อยลง (การตีบแคบ) ของหลอดเลือดหัวใจหนึ่งหรือสองอัน เรือ.
  • โรคหลอดเลือดหัวใจเดี่ยวที่มีการตีบของ RIVA ใกล้เคียง (การตีบของกระดูกเชิงกรานระดับสูง (> 70 เปอร์เซ็นต์) ของ ramus interventricularis ด้านหน้า): การผ่าตัดแบบ PCI หรือบายพาส

หมายเหตุเพิ่มเติม

  • ตามผลการทดลองแบบสุ่ม 15 ปีการแทรกแซงแบบรุกรานโดย การสวนหัวใจ ไม่มีประโยชน์ในการพยากรณ์โรคหรืออาการของโรคหลอดเลือดหัวใจตีบระดับกลางที่ไม่ทำให้เกิดภาวะขาดเลือด
  • ในการทดลอง COURAGE ไม่มีความแตกต่างระหว่างยา การรักษาด้วย และการใส่ขดลวดใน PCI ระยะแรกในผู้ป่วยที่มี CHD คงที่ที่ 12 ปี

สำหรับรายละเอียดเกี่ยวกับขั้นตอนโปรดดูที่“การแทรกแซงของหลอดเลือดหัวใจทางผิวหนัง (ปชป.)”

บายพาสหลอดเลือดหัวใจตีบ (ACVB; บายพาสหลอดเลือดหัวใจ, CABG)

ในการผ่าตัดบายพาสการปลูกถ่ายหลอดเลือดจะดำเนินการเพื่อข้ามหลอดเลือดที่ตีบหรืออุดตันเนื่องจากหลอดเลือด (เส้นเลือดอุดตัน, การแข็งตัวของหลอดเลือดแดง). ทั้งหลอดเลือดภายนอก - โดยปกติจะเป็นซาฟินัส หลอดเลือดดำ - และสามารถใช้เรือเทียมได้ ในบายพาสหลอดเลือดจะมีการเชื่อมต่อระหว่างหลอดเลือดแดงใหญ่ (main เส้นเลือดแดง) และหนึ่งในไฟล์ หลอดเลือดหัวใจ (หลอดเลือดแดงที่ล้อมรอบ หัวใจ เป็นวงกลมและส่งเลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจ) ข้อบ่งใช้

  • ในรูปแบบของโรคที่ซับซ้อน (มีหลอดเลือดหัวใจตีบหลายและซับซ้อน เรือ/หลอดเลือดหัวใจ); การแทรกแซงรูปแบบนี้มีข้อได้เปรียบเหนือ PTCA ในกรณีเหล่านี้
  • โรคหลอดเลือดหัวใจตีบเดี่ยวที่มีการตีบของ RIVA ใกล้เคียง (การตีบของกระดูกเชิงกรานระดับสูง (> 70 เปอร์เซ็นต์) ของ ramus interventricularis ด้านหน้า): การผ่าตัดแบบ PCI หรือบายพาส; ในส่วนที่เกี่ยวกับความจำเป็นในการสร้างใหม่การผ่าตัดบายพาสนั้นเหนือกว่า PCI
  • ผู้ป่วยที่มีการตีบของลำต้นส่วนใกล้หรือตรงกลางและคะแนน SYN-TAX ≤ 22 ควรได้รับการผ่าตัดแบบ PCI หรือบายพาสเท่า ๆ กัน
  • โรคหลอดเลือดหัวใจตีบในผู้ป่วยเบาหวานหมายเหตุ: การใส่ขดลวดสำหรับการฟื้นฟูหลอดเลือดหัวใจมีความเสี่ยงสูงกว่าการผ่าตัดบายพาส

แนวทางของ European Society of Cardiology (ESC) และ European Association for Cardiothoracic Surgery (EACTS) เกี่ยวกับการผ่าตัดบายพาสสำหรับโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ (CAD) [ดูแนวทางด้านล่าง: 3] สนับสนุนการผ่าตัดบายพาสหลอดเลือดหัวใจสำหรับ:

  • โรคสามเรือซึ่งการกลายเป็นปูนของหลอดเลือดแดงนั้นเด่นชัดมาก
  • การตีบของลำต้นหลัก (บริเวณต้นกำเนิดของหลอดเลือดหัวใจด้านซ้ายแคบลง เส้นเลือดแดง/ หลอดเลือดหัวใจ).
  • โรคที่เกิดร่วมกัน
    • เบาหวาน
    • ลดการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้าย (<35%)
  • ห้าม

สำหรับรายละเอียดเกี่ยวกับขั้นตอนโปรดดูที่“บายพาสหัวใจ ศัลยกรรม". หมายเหตุเพิ่มเติม

  • ในการทดลอง PRECOMBAT สำหรับ stenoses (vasoconstrictions) ในลำต้นหลักที่ไม่มีการป้องกัน (การตีบของลำต้นหลัก) ผลลัพธ์ของ PCI และ bypass จะเทียบเท่ากันที่ 5 ปี หลังจากติดตามผล 5 ปีการวิเคราะห์หาจุดสิ้นสุดของ MACE (เหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือดที่ไม่พึงประสงค์ที่สำคัญ: ความตายกล้ามเนื้อหัวใจตาย (หัวใจ โจมตี), โรคลมชัก (ละโบม), revascularization ซ้ำ) ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่าง PCI และ bypass (17.5 เทียบกับ 14.4)
  • ในการทดลองของ STICH ความเหนือกว่าของการผ่าตัดบายพาสมากกว่าการรักษาทางการแพทย์เห็นได้ชัดที่ 56 เดือนสิ่งนี้เห็นได้ชัดเมื่อพิจารณาจุดสิ้นสุดรวมของการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุและการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล (58% เทียบกับ 68%, HR 0.74, p <0.001) . หลังจากผ่านไป 10 ปีผลลัพธ์ของผู้ป่วยที่ทำบายพาสมีนัยสำคัญทางสถิติ สาเหตุหลักมาจากอัตราการตายของหลอดเลือดหัวใจลดลง ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดขยายหลอดเลือดจะมีอายุยืนยาวกว่าผู้ป่วยในกลุ่ม MED 1.4 ปี (ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยาที่เหมาะสม)
  • ในการติดตามผลระยะยาว (เฉลี่ย 5.5 ปี) ผู้ป่วยที่มี โรคหลอดเลือดหัวใจ, โรคเบาหวาน mellitus และซ้าย หัวใจล้มเหลว, (left ventricular failure) ที่ได้รับการรักษาด้วย aortocoronary venous bypass (ACVB) มีอุบัติการณ์ต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากโรคหัวใจและหลอดเลือดในสมองและการรอดชีวิตในระยะยาวที่ดีขึ้นเมื่อเทียบกับ PCI โดยไม่มีความเสี่ยงต่อการเป็นโรคลมชัก (ละโบม).
  • ผู้ป่วยที่รายงานการกลับเป็นซ้ำของ เจ็บหน้าอก (เจ็บหน้าอก) หลังจากการเบี่ยงเบนหลอดเลือดหัวใจก่อนหน้านี้ การรับสินบน ควรได้รับการปลูกถ่ายบายพาสหลอดเลือดหัวใจซ้ำแทนการใช้ PCI (ซึ่งปัจจุบันถือเป็นการบำบัดขั้นแรก) ตามข้อมูลจากการศึกษาตามกลุ่มประชากรเนื่องจากสิ่งนี้ให้ผลประโยชน์การรอดชีวิตโดยรวมที่ชัดเจน: อัตราการเสียชีวิต 30 วัน (อัตราการเสียชีวิต) เพิ่มขึ้นใน กลุ่มบายพาส แต่ความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตในระยะยาวลดลง 28% เมื่อเทียบกับผู้ป่วย PCI
  • การทดลองของ ISCHEMIA: หลังจากระยะเวลาสังเกตเฉลี่ย 3, 3 ปียังไม่ได้แสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยมีอาการคงตัว โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ สามารถป้องกันไม่ให้เกิดโรคหัวใจตามมาได้โดยการใส่ขดลวดหรือการผ่าตัดบายพาส การประเมินขั้นสุดท้ายยังอยู่ระหว่างการพิจารณา
  • การศึกษาของ EXCEL: ข้อมูล 5 ปีแสดงให้เห็นว่าการผ่าตัดใส่ขดลวดและบายพาสมีประสิทธิภาพเท่าเทียมกันในผู้ป่วยที่ศึกษา จุดสิ้นสุดหลักของการศึกษาคือองค์ประกอบของการเสียชีวิตจากสาเหตุใด ๆ กล้ามเนื้อหัวใจตาย (หัวใจวาย) และโรคลมชัก (ละโบม): ผลลัพธ์ของจุดสิ้นสุดที่ 5 ปีคือ 22% เทียบกับ 19, 2% แม้ว่าจะไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ อย่างไรก็ตามอัตราการเสียชีวิตจากสาเหตุทั้งหมดที่ยาก (อัตราการเสียชีวิตจากสาเหตุทั้งหมด) ที่ 5 ปีคือ 13.0% (PCI) เทียบกับ 9.9% (การผ่าตัด)
  • ในผู้ป่วยที่มีอาการซับซ้อน โรคหลอดเลือดหัวใจ/ โรคหลอดเลือดหัวใจ (RIVA หรือ main stem stenoses หรือ multivessel coronary artery disease โดยไม่เกี่ยวข้องกับ RIVA) และ systolic หัวใจล้มเหลวอัตราการเสียชีวิต (อัตราการเสียชีวิต) ค่อนข้างสูงขึ้น 60% หลังจากนั้น การแทรกแซงของหลอดเลือดหัวใจทางผิวหนัง กว่าหลังการผ่าตัดบายพาสหลอดเลือดหัวใจหลังการติดตามผลประมาณ 5 ปี
  • การแทรกแซงทางหลอดเลือดหัวใจ (PCI) หรือการผ่าตัดบายพาสสำหรับการตีบของลำต้นหลักด้านซ้าย: เพื่อจุดประสงค์นี้การทดลองแบบสุ่มสามครั้งต่อไปนี้ ได้แก่ SYNTAX, NOBLE และ PRECOMBAT ต้องได้รับการวิเคราะห์ทางสถิติใหม่ซึ่งเรียกว่าการวิเคราะห์ Bayes หรือการตีความ Bayes:
    • เกี่ยวกับจุดสิ้นสุดหลักของการทดลอง EXCEL (การเสียชีวิตจากสาเหตุใด ๆ โรคหลอดเลือดสมองและกล้ามเนื้อหัวใจตาย): ผู้ป่วยรายเดียวที่มีการตีบของลำต้นหลักด้านซ้ายที่มีความเสี่ยงต่ำที่ได้รับ PCI แทนการบายพาส: ความน่าจะเป็น 95% ของผลลัพธ์ที่แย่ลง
    • อัตราการเสียชีวิต (อัตราการเสียชีวิต) ประเมินเพียงอย่างเดียว: ความน่าจะเป็นของประสิทธิภาพที่แย่ลงที่ 99%
    • การศึกษาแบบรวมรวม การศึกษาของ EXCEL: ความน่าจะเป็นของการเสียชีวิตที่สูงขึ้น 85%

    สรุป: ควรลดระดับ PCI สำหรับการตีบของลำต้นหลักด้านซ้ายที่มีความเสี่ยงต่ำในแนวทางปฏิบัติ