การผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบหัวรุนแรง

Radical prostatectomy (RP; RPE) แสดงถึงเทคนิคการผ่าตัดระบบทางเดินปัสสาวะซึ่งการผ่าตัดที่รุนแรง (การกำจัดทั้งหมด) ของ ต่อมลูกหมาก รวมทั้งแคปซูลถุงน้ำเชื้อ (vesiculae seminales) และภูมิภาค น้ำเหลือง โหนดจะดำเนินการต่อหน้าภาษาท้องถิ่น ต่อมลูกหมาก โรคมะเร็ง. ดังนั้นข้อดีของการผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบรุนแรงคือการผ่าตัดเอาเนื้องอกออกอย่างสมบูรณ์จึงสามารถรักษาได้ มีขั้นตอนการผ่าตัดที่กำหนดไว้มากมายสำหรับการผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบรุนแรงซึ่งแตกต่างกันในเทคนิคการผ่าตัดและวิธีการผ่าตัด แต่ทั้งหมด นำ โดยหลักการแล้วในการกำจัดโรคให้หมด ต่อมลูกหมาก.

ข้อบ่งชี้ (พื้นที่ใช้งาน)

• มะเร็งต่อมลูกหมาก (ต่อมลูกหมาก โรคมะเร็ง) - การผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบรุนแรงโดยส่วนใหญ่ใช้รูปแบบเรโทรรูบิก (RRP) เป็นวิธีการรักษา การรักษาด้วย ทางเลือกในผู้ป่วยที่มีการแปล มะเร็งต่อมลูกหมาก มีอายุขัยพร้อมกันอย่างน้อยสิบปี การใช้การผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบรุนแรงถือเป็นการ ทอง มาตรฐานเนื่องจากเป็นขั้นตอนการรักษาเพียงวิธีเดียวที่แสดงให้เห็นว่าทำให้อัตราการตายลดลงเมื่อเทียบกับแบบอนุรักษ์นิยม การรักษาด้วย ในการทดลองแบบสุ่มคุณภาพสูงหลายครั้ง ด้วยเหตุนี้ขั้นตอนการรักษาใหม่จะถูกเปรียบเทียบกับผลการทำงานและมะเร็งวิทยาของการผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบรุนแรง
• หมายเหตุ: ในผู้ป่วยที่มี“ ความเสี่ยงต่ำมาก” เช่นเนื้องอกอยู่ในระยะ T1c, PSA สมาธิ มีค่าน้อยกว่า 10 ng / mL คะแนน Gleason เท่ากับ 6 หรือน้อยกว่าในการตรวจชิ้นเนื้อในเชิงบวก 8 ครั้งโดยมีความยาวของเนื้องอกรวม 3 มม. หรือน้อยกว่ามีเหตุผลที่ชัดเจนสำหรับการเฝ้าระวังที่ใช้งานอยู่ ขณะนี้กลยุทธ์ของการเฝ้าระวังที่ใช้งานอยู่ได้รับการเผยแพร่ในแนวทาง SXNUMX ของเยอรมัน

ห้าม

ข้อห้ามแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับขั้นตอนที่ใช้ การส่องกล้อง จะต้องไม่ดำเนินการในที่ที่มีอาการเรื้อรังรุนแรง ปอด โรครุนแรง หัวใจ ความล้มเหลว (ภาวะหัวใจล้มเหลว) โรคเยื่อกระเพาะอักเสบ (การอักเสบของ เยื่อบุช่องท้อง), อืด (ลำไส้อุดตัน) เลือดออกที่ใช้งานอยู่หรือหลอดเลือดขนาดใหญ่ ปากทาง (โป่งของหลอดเลือดแดงใหญ่) มิฉะนั้นความเสี่ยงต่อการเสียชีวิต (เสี่ยงต่อการเสียชีวิต) จะเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ในกรณีทั่วไปที่มีความบกพร่องอย่างเห็นได้ชัด สุขภาพควรหลีกเลี่ยงการผ่าตัดหากเหมาะสมเพราะความเสี่ยงของการผ่าตัดอาจเกินผลประโยชน์

ก่อนการผ่าตัด

• การหยุดยาต้านการแข็งตัวของเลือด (ยาต้านการแข็งตัวของเลือด) - การหยุดยา เลือด- ยาลดความอ้วนเช่น กรดอะซิทิลซาลิไซลิก (ASA) หรือ Marcumar ควรปรึกษาแพทย์ผู้ทำการรักษา การหยุดยาในช่วงเวลาสั้น ๆ จะช่วยลดความเสี่ยงของการตกเลือดหลังผ่าตัดหรือการตกเลือดในช่องท้องได้อย่างมีนัยสำคัญโดยไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อผู้ป่วยอย่างมีนัยสำคัญ หากมีโรคที่อาจส่งผลต่อ เลือด ระบบการแข็งตัวของเลือดและสิ่งเหล่านี้เป็นที่รู้จักของผู้ป่วยซึ่งจะต้องแจ้งให้แพทย์ที่เข้ารับการรักษาทราบ
• การหยุดยาต้านเบาหวาน (ยาที่ใช้ในการรักษา โรคเบาหวาน mellitus) - ยาเช่น ยา metformin โดยปกติควรหยุดอย่างน้อย 24 ถึง 48 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัดเนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแลคติกเพิ่มขึ้น ภาวะเลือดเป็นกรด (รูปแบบของ การเผาผลาญกรด (metabolic acidosis) ซึ่งลดลง เลือด pH เกิดจากการสะสมของกรด ให้น้ำนม/กรดแลคติก) เนื่องจากการใช้ยาในช่วง การระงับความรู้สึก.

ขั้นตอนการผ่าตัด

• Retropubic radical prostatectomy (RRP) - วิธี retropubic แสดงถึงเส้นทางเดิมโดยการผ่าที่ช่องท้องส่วนล่าง ถือเป็นข้อได้เปรียบที่สำคัญของเทคนิคการผ่าตัดนี้ที่การผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองแบบใส (น้ำเหลือง การลบโหนด) เป็นไปได้ อย่างไรก็ตามข้อเสียที่สำคัญคือการเสียเลือดค่อนข้างสูงเมื่อเทียบกับเทคนิคการผ่าตัดอื่น ๆ แผลในช่องท้องส่วนล่างเริ่มจากสะดือไปจนถึงจุดซิมฟิซิส (การเชื่อมต่อกระดูกอ่อนระหว่างหัวหน่าวทั้งสอง กระดูกหรือที่เรียกว่า pubic symphysis) ขั้นแรกให้ตัดใบด้านหน้าของ rectus sheath (เปลือกที่เกิดจากแผ่นเอ็นของกล้ามเนื้อของผนังหน้าท้องรอบ ๆ กล้ามเนื้อ rectus abdominis) และพังผืดตามขวาง (ชั้นกล้ามเนื้อหน้าท้องด้านในสุด) จะถูกตัดออกจากนั้นการเปิดรับ vasa iliaca externae และ internae (จัดหาและระบายเลือด เรือ), ท่อไตและอัณฑะ vasa (เส้นเลือดที่ให้ลูกอัณฑะและ หลอดน้ำอสุจิ) เสร็จสมบูรณ์ ในพื้นที่ที่ระบุไฟล์ น้ำเหลือง โหนดจะถูกลบออกและสัมผัสกับต่อมลูกหมาก นอกจากการผ่าตัดต่อมลูกหมากแล้ว ต่อมน้ำเหลือง และถุงน้ำเชื้อ (vesiculae seminales) การสร้างใหม่ที่เหมาะสมที่สุดของอวัยวะปัสสาวะเป็นส่วนสำคัญของการผ่าตัดซึ่งมีความสำคัญต่อคุณภาพชีวิตที่ตามมา
• การผ่าตัดต่อมลูกหมากฝีเย็บ (RPP) - มักเป็นเส้นทางการเข้าถึง perianal (รอบ ๆ ทวารหนั​​ก) เป็นแนวทางของฮัดสัน ในเส้นทางการเข้าถึงนี้เส้นใยของกล้ามเนื้อหูรูดภายนอก ani (หูรูดทวารหนักภายนอก) จะถูกผลักไปข้างหน้าอย่างทื่อ ๆ และไปทางด้านข้างด้วย นิ้วเผยให้เห็นเส้นใย sagittal (ด้านหน้าถึงด้านหลัง) ของ ไส้ตรง. นอกจากแนวทางฮัดสันแล้วยังสามารถใช้เส้นทางการเข้าถึงอื่น ๆ เช่นแนวทาง Young ไม่สามารถใช้การผ่าตัดต่อมลูกหมากต่อมลูกหมากแบบ Radical perianal หากมีโรคสะโพกหรือโรคกระดูกสันหลังที่ไม่อนุญาตให้ทำ lithotomy นอกจากนี้น้ำหนักของต่อมลูกหมากที่มากกว่า 100 กรัมจะไม่สามารถใช้งานได้ตามปกติ
• การผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบรุนแรงโดยการส่องกล้อง - เพื่อทำการผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบรุนแรงโดยการส่องกล้องจะมีการสร้างการเข้าถึงห้าครั้งในช่องท้องส่วนล่างเพื่อเปิดเผยและกำจัดท่อน้ำเชื้อถุงน้ำเชื้อและต่อมลูกหมาก การแข็งตัวของไฟฟ้าจะดำเนินการเพื่อให้ได้ปริมาณที่เพียงพอ ห้ามเลือด. โดยปกติแล้วเส้นทางการเข้าถึงภายในช่องท้อง (ภายใน เยื่อบุช่องท้อง) ใช้ในระหว่างการผ่าตัด ข้อดีอย่างยิ่งในการผ่าตัดต่อมลูกหมากผ่านกล้องคือการเสียเลือดน้อย
• การผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบรุนแรงโดยใช้หุ่นยนต์ช่วย (RARP) - เป้าหมายหลักของการใช้หุ่นยนต์ (เช่นหุ่นยนต์ดาวินชี) คือการรักษาความสามารถในการรักษาขณะที่รักษาโอกาสในการรักษา ดู "หมายเหตุเพิ่มเติม" ด้านล่าง

หมายเหตุ: หากตอท่อปัสสาวะยาวค้างอยู่เหนือต่อมลูกหมากจะช่วยลดขอบเขตของ ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ (โดยไม่สมัครใจ, การสูญเสียปัสสาวะโดยไม่สมัครใจ) หลังการผ่าตัดต่อมลูกหมากอย่างรุนแรง

หลังการผ่าตัด

ผลลัพธ์ของการผ่าตัด (ผลการผ่าตัด) ขึ้นอยู่กับผู้ป่วยโดยตรง การดูแลหลังผ่าตัด. ตัวอย่างเช่นเพื่อหลีกเลี่ยงความลึก หลอดเลือดดำ ลิ่มเลือดอุดตัน (การอุด ของ เส้นเลือด โดย ลิ่มเลือด ในหลอดเลือดดำส่วนลึกของ ขา) and เส้นเลือดอุดตันผู้ป่วยควรได้รับการเคลื่อนย้ายโดยเร็วหลังการผ่าตัด ขึ้นอยู่กับอัตราการไหลการระบายบาดแผลจะถูกลบออกหลังจากผ่านไปสองสามวัน นอกจากนี้สายสวนปัสสาวะจะถูกถอดออกภายในหนึ่งสัปดาห์หลังการผ่าตัด เพื่อตรวจสอบการไหลของปัสสาวะหลังผ่าตัด cystogram (คำเหมือน: Cystography, urinary กระเพาะปัสสาวะ รังสีเอกซ์; การตรวจเอ็กซเรย์ของกระเพาะปัสสาวะ) สารสื่อความคมชัดจะถูกส่งเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะผ่านทางสายสวนในแนวนอนและความหนาแน่นของกระเพาะปัสสาวะใหม่และ ท่อปัสสาวะ มีการประเมินการเชื่อมต่อ

ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น

ภาวะแทรกซ้อนในช่วงต้น

• เลือดออกหลังผ่าตัด - เลือดออกหลังผ่าตัดสามารถสังเกตได้ว่าเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยแม้ว่าโดยปกติจะ จำกัด ตัวเอง หากเลือดไม่หยุดเองอาจจำเป็นต้องมีการผ่าตัดซ้ำโดยเป็นส่วนหนึ่งของขั้นตอนที่สอง
• การบาดเจ็บทางทวารหนัก (ทางทวารหนัก) - การรักษาระหว่างผ่าตัดโดยตรงมักจะดำเนินการสำหรับการบาดเจ็บทางทวารหนัก

ภาวะแทรกซ้อนปลาย

• ปัสสาวะเล็ด (โดยไม่สมัครใจ, การรั่วของปัสสาวะโดยไม่สมัครใจ) - เนื่องจากการเปลี่ยนแปลงของรอยแผลเป็นใน ท่อปัสสาวะ หรือแผลที่กล้ามเนื้อ (ความเสียหายของกล้ามเนื้อ) อาจทำให้ปัสสาวะได้ ความไม่หยุดยั้ง.
• หย่อนสมรรถภาพทางเพศ (ED; หย่อนสมรรถภาพทางเพศ) - แม้จะมีขั้นตอนการผ่าตัดที่ประหยัดเส้นประสาท แต่การหย่อนสมรรถภาพทางเพศเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยของขั้นตอนการผ่าตัด จากการศึกษาของเดนมาร์กพบว่าการแข็งตัวของอวัยวะเพศมีเพียง 7% ของผู้ชายที่แข็งแรงเหมือนก่อนการผ่าตัด
• ความรู้สึกผิดปกติและการเดินผิดปกติ - การบาดเจ็บที่ เส้นประสาท ใน ผิว และกล้ามเนื้ออาจทำให้เกิดความรู้สึกผิดปกติถาวรหรือชั่วคราวการเดินและอาการชา อย่างไรก็ตามผลที่ตามมาอย่างถาวรของรอยโรคเส้นประสาทนั้นค่อนข้างหายาก

หมายเหตุเพิ่มเติม

• ในการผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบรุนแรง ไส้เลื่อนขาหนีบ (ไส้เลื่อนขาหนีบ) ไม่ใช่เรื่องแปลกที่พบโดยบังเอิญ: ในผู้ป่วย 8.6% ศัลยแพทย์ยังพบว่า ไส้เลื่อนขาหนีบและในหนึ่งในสี่ของผู้ป่วยเหล่านี้เป็นแบบทวิภาคีน้อยกว่าครึ่งหนึ่งของไส้เลื่อนที่ได้รับการวินิจฉัยก่อนการผ่าตัด ผู้ป่วยที่มี IPSS ก่อนการผ่าตัด (คะแนนอาการต่อมลูกหมากระหว่างประเทศ) ≥ 15 (คะแนน 1-35) มีความเสี่ยงสูงโดยเฉพาะอย่างยิ่งในการพัฒนา ไส้เลื่อนขาหนีบ. ในหมู่พวกเขาความเสี่ยงของการต้องผ่าตัดไส้เลื่อนในขณะที่ทำการผ่าตัดต่อมลูกหมากคือ 22.4%
• จากการศึกษาหนึ่งการเกิดซ้ำ (การกลับเป็นซ้ำของโรค) มักเกิดขึ้นในสองปีแรก ห้าปีหลังการผ่าตัดผู้ป่วยทั้งหมด 71.2% เป็น โรคมะเร็ง- ฟรี (DFS 5 ปี) และสิบปีต่อมา 48.7% ปลอดมะเร็ง ความเป็นไปได้ที่จะไม่มีการกลับเป็นซ้ำ (ไม่มีการกำเริบของโรค) เพิ่มขึ้นในแต่ละปีที่ผ่านไป: การรอดชีวิตโดยปราศจากโรค (CDFS; การรอดชีวิตโดยปราศจากโรคตามเงื่อนไข) เพิ่มขึ้นในแต่ละปี:
  • ปีที่ 1 (ยังไม่มีการกลับเป็นซ้ำ): 77.4% ของผู้ป่วยยังคงปลอดมะเร็งหลังจากผ่านไป 5 ปี
  • ปีที่ 2: 82.1
  • ปีที่ 3: 94.0

  นอกจากนี้ความสำคัญในการพยากรณ์โรคคือระยะของเนื้องอกและคะแนน Gleason ในช่วงหลายปีที่ผ่านมาแสดงให้เห็นค่าการพยากรณ์ของ ค่า PSA และระยะขอบของการตัดตอนที่ปราศจากมะเร็งตามที่หายไปสรุป: เวลาที่ไม่เกิดซ้ำจึงเป็นปัจจัยพยากรณ์ที่สำคัญที่สุดสำหรับการอยู่รอดในระยะยาว

• การผ่าตัดต่อมลูกหมากด้วยหุ่นยนต์ช่วย (RARP):
  • ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างกัน (RR 0.41; 95% CI 0.16-1.04) หรือภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดที่รุนแรง (RR 0.16; 95% CI 0.02-1.32)
  • มีแนวโน้มที่จะลดระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล (MD -1.72; 95% CI -2.19 ถึง -1.25)
  • ลดความถี่ของการถ่ายเลือด (RR 0.24; 95% CI 0.12 ถึง 0.46)

  สรุป: ไม่ใช่เส้นทางเข้าถึง แต่เป็นประสบการณ์การผ่าตัดของศัลยแพทย์ที่สำคัญที่สุด

• ผู้ชายที่มีการแปล มะเร็งต่อมลูกหมาก มีอายุขัยเพิ่มขึ้นเฉลี่ย 2.9 ปีโดยการผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบรุนแรง: ผู้ชาย 8.4 คนต้องได้รับการผ่าตัดต่อมลูกหมากอย่างรุนแรงเพื่อหลีกเลี่ยงการเสียชีวิตจากสาเหตุใด ๆ ระยะเวลาการสังเกตคือ 23.6 ปี…หมายเหตุ: เนื่องจากผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 65 ปีที่มีกลุ่มดาวที่มีความเสี่ยงต่ำมักไม่ค่อยเสียชีวิตเนื่องจาก มะเร็งต่อมลูกหมากข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบรุนแรงในกลุ่มผู้ป่วยนี้ควรได้รับการพิจารณาอย่างรอบคอบ