เป้าหมายการรักษา
การป้องกันเส้นเลือดอุดตันในปอด (การอุดตันของหลอดเลือดในหลอดเลือดในปอด) และโรคหลังการเกิดลิ่มเลือด (การคั่งของหลอดเลือดดำเรื้อรังที่มีผลต่อส่วนล่างรองจากการอุดตันของหลอดเลือดดำส่วนลึก)
คำแนะนำการบำบัด
- รุนแรง การรักษาด้วย ตามแนวทาง: หลักอย่างน้อย 5 วันโดยมีน้ำหนักโมเลกุลต่ำ เฮ (NMH) หรือ ฟอนดารินุกซ์ (heparin analog) แนะนำเสริมด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดด้วย วิตามิน K คู่อริ (VKA, coumarins) โดยเร็วที่สุดโดยเริ่มในวันที่ 2 ของการรักษา
- เฮ สามารถยกเลิกได้หาก รูปีอินเดีย เป็น 2-3 เป็นเวลา 2 วัน
ในการศึกษาของ EPCAT กรดอะซิทิลซาลิไซลิก (ASA) พบว่าไม่ด้อยกว่า ดาลเตปาริน ใน postdischarge thromboprophylaxis (thromboprophylaxis หลังการผ่าตัดกระดูกระยะเวลาภายในสามเดือนหลังการผ่าตัด) การใช้ ASA ประมาณ 10 น. ส่งผลให้มีการยับยั้งเกล็ดเลือดที่เด่นชัดมากขึ้นในช่วงเช้าที่สำคัญของหัวใจและหลอดเลือด
- Thrombolysis เฉพาะใน:
- ลึก ขา or เส้นเลือดตีบในอุ้งเชิงกราน และความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้น เน่า.
- หลอดเลือดแดงเฉียบพลัน การอุด (thromboembolic) และการสูญเสียแขนขาที่กำลังจะเกิดขึ้น
- การป้องกันโรคทุติยภูมิ: coumarins (วิตามิน K คู่อริ VKA); ยาต้านการแข็งตัวของเลือดในช่องปากโดยตรง ทำ สั้น ๆ.
- การบำบัดโดยคำนึงถึงข้อบ่งชี้ทุติยภูมิ:
- มาตรการการปรับสภาพหลอดเลือดใหม่: ไม่หักเห เฮ (ยูเอฟเอช).
- HIT II (เกิดจากเฮปาริน ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ): Argatroban, ดาบิกาทราน, ดานารอยด์, เลปิรูดิน.
- “ ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหัวเข่า ส่องกล้อง และ ปูนปลาสเตอร์” (ดูด้านล่าง)
- "อุดตัน การป้องกันโรคในผู้ป่วยเนื้องอก” (ดูด้านล่าง)
- โปรดดูภายใต้“ เพิ่มเติม การรักษาด้วย” เนื่องจากการบำบัดด้วยการบีบอัดการเคลื่อนย้ายและการควบคุมอุจจาระ
หมายเหตุเกี่ยวกับการเคลื่อนย้ายในช่วงต้นหลัง NMH (เฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ)
- การระดมผู้ป่วยที่มีภาวะหลอดเลือดดำอุดตันในช่วงต้นไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดเส้นเลือดอุดตันในปอดเมื่อเทียบกับการนอนพัก!
- ผู้ป่วยนอกเริ่มต้น การรักษาด้วย ด้วย NHM ช่วยลดอุบัติการณ์ของ ลิ่มเลือดอุดตัน การกลับเป็นซ้ำและปอด เส้นเลือดอุดตัน เมื่อเทียบกับการบำบัดผู้ป่วยใน
ระยะเวลาของการแข็งตัวของเลือดในช่องปาก
| กลุ่มดาวคลินิก | ระยะเวลา | |
| ลิ่มเลือดอุดตันครั้งแรก | ||
| ปัจจัยเสี่ยงที่ย้อนกลับได้ | 3 เดือน | |
| ไม่ทราบสาเหตุหรือภาวะลิ่มเลือดอุดตัน | เดือน 6 12- | |
| รวม โรคลิ่มเลือดอุดตัน (เช่นการกลายพันธุ์ของปัจจัย V + การกลายพันธุ์ของโปรตรอมบิน) หรือกลุ่มอาการแอนติบอดีแอนติบอดี | 12 เดือน | |
| โรคเรื้อรังที่นำไปสู่ภาวะลิ่มเลือดอุดตัน | เวลาไม่แน่นอน | |
| ลิ่มเลือดอุดตันกำเริบ | การบำบัดอย่างต่อเนื่อง | |
| ความร้ายกาจที่ใช้งานอยู่ | การบำบัดอย่างต่อเนื่อง | |
| ปัจจัยเสี่ยงต่อเนื่อง | การบำบัดอย่างต่อเนื่อง |
เกณฑ์ "Pro / con" สำหรับการบำรุงรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดเป็นเวลานาน
| เกณฑ์ | สำหรับ | ในทางตรงกันข้าม |
| กำเริบ (กำเริบของการเกิดลิ่มเลือด) | ใช่ | ไม่ |
| ความเสี่ยงต่อการตกเลือด | ต่ำ | สูง |
| คุณภาพการแข็งตัวของเลือดก่อนหน้านี้ | ดี | ไม่ดี |
| เพศ | ชาย | หญิง |
| D-dimers (หลังสิ้นสุดการบำบัด) | ↑ | ปกติ |
| thrombus ที่เหลือ (thrombos ที่เหลือ) | นำเสนอ | หายไป |
| การแปล Thrombus | ใกล้เคียง | ปลาย |
| ส่วนขยายของ Thrombus | ยืดยาว | ระยะสั้น |
| Thrombophilia (แนวโน้มการเกิดลิ่มเลือดเพิ่มขึ้น) รุนแรง | ใช่ | ไม่ |
| คำขอของผู้ป่วย | สำหรับเรื่องนี้ | กับ |
ตำนาน
- az. B.Antiphospholipid syndrome (APS; antiphospholipid antibody syndrome).
- bz.B. heterozygous factor V Leiden หรือ heterozygous prothrombin mutation (การกลายพันธุ์ของ factor II)
ตัวแทน (ตัวบ่งชี้หลัก) สำหรับการป้องกันทุติยภูมิของลิ่มเลือดอุดตัน / เส้นเลือดอุดตันในปอด
ยาต้านการแข็งตัว
| ตัวแทน | คุณสมบัติพิเศษ |
| Phenprocoumon (อนุพันธ์คูมาริน) | เป้าหมาย: รูปีอินเดีย 2.0-3.0KI ในภาวะตับ / ไตอย่างรุนแรง |
| Apixaban |
ทางเลือกในการบำบัดเฉียบพลันและการป้องกันการกำเริบของโรค
KI การกวาดล้าง creatinine: <15 มล. / นาที; ตับ โรค coagulopathy |
| dabigatran | KI การกวาดล้าง creatinine: <30 มล. / นาที; ตับไม่เพียงพอ. |
| เอด็อกซาบัน | KI การกวาดล้าง creatinine: <30 มล. / นาที; ตับ โรคที่มี coagulopathy (ความผิดปกติของตับอย่างรุนแรง) |
| รักษาด้วย rivaroxaban | หากเหมาะสมให้ปรับสำหรับภาวะไตวาย KI if ครีเอตินีน การกวาดล้าง: <15 มล. / นาที ความเสี่ยงต่อการตกเลือดที่เกี่ยวข้อง |
หมายเหตุ: ผู้ป่วยที่เป็นโรค antiphospholipid ไม่ควรได้รับการรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดโดยตรง (DOAKs) คุณสมบัติทางเภสัชวิทยา NOAKs / ยาต้านการแข็งตัวของเลือดในช่องปากโดยตรง (DOAKs)
| Apixaban | dabigatran | เอด็อกซาบัน | รักษาด้วย rivaroxaban | |
| เป้า | Xa | ทรอมบิน IIa | Xa | Xa |
| การใช้งาน | 2 TD | (1-) 2 ทีดี | 1 TD | 1 (-2) ทีดี |
| การดูดซึม [%] | 66 | 7 | 50 | 80 |
| เวลาถึงระดับสูงสุด [h] | 3-3,5 | 1,5-3 | 1-3 | 2-4 |
| ครึ่งชีวิต [h] | 8-14 | 14-17 | 9-11 | 7-11 |
| การขจัด |
|
|
|
|
| สำหรับภาวะไต | ห้าม การกวาดล้าง Creatinine: <15 มล. / นาที | ห้าม การกวาดล้าง Creatinine: <30 มล. / นาที | ห้าม การกวาดล้าง Creatinine: <30 มล. / นาที | ห้าม การกวาดล้าง Creatinine: <15 มล. / นาที |
| ปฏิสัมพันธ์ | CYP3A4 | สารยับยั้ง P-GP ที่แข็งแกร่ง Rifampicin, amiodarone, PP! | CYP3A4 | ตัวยับยั้ง CYP3A4 |
หมายเหตุเพิ่มเติม
- หากหยุดการรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดหลังจากเหตุการณ์หลอดเลือดดำอุดตันครั้งแรกมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นในการกลับเป็นซ้ำ
- การศึกษาของ WARFASA และการศึกษาอื่นแสดงให้เห็นว่า กรดอะซิทิลซาลิไซลิก (ASA) ยังมีผลที่เกี่ยวข้องในการป้องกันการกลับเป็นซ้ำของหลอดเลือดดำอุดตัน (การลดความเสี่ยงในอัตราเหตุการณ์ประมาณ 33% เทียบกับ 90% ด้วย วิตามิน K ศัตรู การบริหาร); การให้ ASA หลังจากหยุดยาต้านการแข็งตัวของเลือดในช่องปากเป็นทางเลือกหนึ่งในกรณีที่มีหลอดเลือดหัวใจ ปัจจัยเสี่ยง.
- คำแนะนำในการบำบัด DOAK ในโรคอ้วน:
- น้ำหนักตัว≤ 120 กก. หรือค่าดัชนีมวลกาย≤ 40 กก. / ตร.ม. ปริมาณ การปรับเปลี่ยน
- ค่าดัชนีมวลกาย> 40 กก. / ตร.ม. หรือน้ำหนักตัว> 2 กก. ควรใช้ VKA (ดูด้านบน) หรือควรใช้การวัดระดับสูงสุดของ DOAK
- หากการวัดระดับอยู่ในช่วงที่คาดไว้สามารถเว้นปริมาณตามลำดับไว้ได้
- หากการวัดระดับต่ำกว่าช่วงที่คาดไว้ควรใช้ VKA
สารออกฤทธิ์ (โดยคำนึงถึงข้อบ่งชี้ทุติยภูมิ)
มาตรการแก้ไขหลอดเลือด
| ตัวแทน | คุณสมบัติพิเศษ |
| เฮปารินที่ไม่หักเห (UFH) | KI ในไตรุนแรง /ตับ ความล้มเหลว |
- โหมดการออกฤทธิ์: การปิดใช้งาน thrombin, IXa, Xa, XIa, XIIa → แอนติทรอมบิน III (AT-III) ต้องมีอยู่
- ผลข้างเคียง: เลือดออก, ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ, ทรานซามิเนส↑, อาการแพ้, ผมร่วง, โรคกระดูกพรุน.
HIT II (ภาวะเกล็ดเลือดต่ำที่เกิดจากเฮปาริน)
| กลุ่มสารออกฤทธิ์ | ส่วนผสมที่ใช้งานอยู่ | คุณสมบัติพิเศษ |
| สารยับยั้ง thrombin โดยตรง (DTI) | อาร์กาโทรบัน | ปริมาณ การปรับภาวะไตวาย KI ในภาวะไตอย่างรุนแรง |
| ตัวยับยั้ง Thrombin | dabigatran | ยาแก้พิษ: Idarucizumab สามารถยกเลิกผลของ dabigatran ยาต้านการแข็งตัวของเลือดในช่องปากได้อย่างสมบูรณ์ภายในสี่ชั่วโมง (วัดโดยเวลา thrombin ที่เจือจาง (dTT) และเวลาในการแข็งตัวของ ecarinic (ECT)) |
| ตัวยับยั้ง Thrombin | เลปิรูดิน | ปริมาณ การปรับไต /ตับไม่เพียงพอ. |
| เฮปารีนอยด์ | ดานภารอยด์ | การควบคุมระดับ Ant-XaKI ในไตรุนแรง /ตับวาย หากมีการบำบัดทางเลือกอื่น |
- ภาวะไตไม่เพียงพอเฮปารินไม่หักเห (UHF; therapy control by PTT!): ดูด้านบน
โหมดการทำงาน
- เฮปาริน
- Heparin-ATIII complex ยับยั้งการทำงานของ thrombin, factor Xa, XIIa, XIa, IXa
- เฮปารินยับยั้งการทำงานของเกล็ดเลือด
- เฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ: การยับยั้งปัจจัย Xa แบบคัดเลือก
- โหมดการทำงาน อาร์กาโทรบัน: การยับยั้งโดยตรงของ thrombin ที่ละลายน้ำได้เช่นเดียวกับ clot-bound thrombin (ใช้ใน HIT II)
- โหมดการทำงาน dabigatran: Selective thrombin inhibitor.
- โหมดการทำงาน เลปิรูดิน: การยับยั้งโดยตรงของ thrombin (ใช้ใน HIT II)
Thromboprophylaxis ใน arthroscopy ที่หัวเข่าและปูนปลาสเตอร์
ในการศึกษา POT-KAST และ POT-CAST การป้องกันการแข็งตัวของเลือดไม่ได้ส่งผลให้อาการลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ (VTE) ลดลง ส่องกล้อง or ปูนปลาสเตอร์ การตรึงด้านล่าง ขา ไม่ได้ผล” กล่าวถึงความล้มเหลวในการให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดในปริมาณที่น้อยเกินไปหรือสั้นเกินไปสำหรับความล้มเหลว
Thromboprophylaxis ในผู้ป่วยเนื้องอก
- ควรเลือกใช้เฮปารินที่มีน้ำหนักโมเลกุลต่ำ ไม่ควรใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดใหม่ในช่องปาก
- ขึ้นอยู่กับความเสี่ยงของแต่ละบุคคลผู้ป่วยนอกจำเป็นต้องมีภาวะลิ่มเลือดอุดตันด้วยเช่นกัน
- การประเมินความเสี่ยงควรทำตามคะแนน Khorana
คะแนน Khorana
| ลักษณะ | สิ่งที่น่า |
| การแปลเนื้องอก สมอง เนื้องอก (หลัก), กระเพาะอาหาร, ตับอ่อน. | 2 |
| ตำแหน่งของเนื้องอกในกระเพาะปัสสาวะอัณฑะปอดไตเนื้องอกทางนรีเวชมะเร็งต่อมน้ำเหลือง | 1 |
| เกล็ดเลือด (ก่อนเคมีบำบัด) ≥ 350,000 / l | 1 |
| Hb <10 g / dL หรือ การบริหาร ของสารกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง | 1 |
| BMI ≥ 35 กก. / ตร.ม. | 1 |
การตีความ
- ≥ 3 คะแนน - มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน
- 1-2 คะแนน - มีความเสี่ยงปานกลางต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน
- 0 คะแนน - มีความเสี่ยงต่ำของการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน
