COVID-19: การบำบัดด้วยยา

เป้าหมายการบำบัด

• บรรเทาอาการ
• รักษาภาวะแทรกซ้อนและการหายใจไม่เพียงพอ (ไม่เพียงพอ การหายใจ ส่งผลให้การแลกเปลี่ยนก๊าซไม่เพียงพอ)
• ป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อ

คำแนะนำการบำบัด

• ปฏิบัติตามแนวทางปัจจุบันสำหรับ "ผู้ป่วยที่สงสัยว่ามีการติดเชื้อ nCoV ในผู้ใหญ่และผู้ป่วยเด็กที่ติดเชื้อทางเดินหายใจเฉียบพลันรุนแรงในโรงพยาบาล" [แนวทาง: WHO]
• เป็นอาการ การรักษาด้วย: รวมทั้งกรด - เบส สมดุล และ อิเล็กโทร (เลือด ยาดม) สมดุล.
• ต้านไวรัส การรักษาด้วย: ขณะนี้ยังไม่มีการรักษาด้วยยาต้านไวรัสโดยเฉพาะ (ดูด้านล่าง“ หมายเหตุเพิ่มเติม / การบำบัดที่เป็นไปได้)
• corticosteroids:
  • dexamethasone (6 mg / d iv หรือ po เป็นเวลา 10 วัน): การรักษาด้วยสเตียรอยด์อาจลดความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง Covid-19 (การวิเคราะห์อภิมาน).
• การป้องกันลิ่มเลือดอุดตัน
  • เฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ (LMWH) ในปริมาณป้องกันโรคในผู้ป่วยทุกรายที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลสำหรับ Covid-19 (เนื่องจาก microthrombosis ในหลอดเลือดในปอด) [แนวทาง: 2] ยาต้านการแข็งตัวของเลือดอาจ นำ เพื่อความอยู่รอดที่ดีขึ้นใน Covid-19 ผู้ป่วย: ผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจมีอัตราการเสียชีวิต 29.1% เทียบกับ 62.7% ในผู้ป่วยที่มีเครื่องช่วยหายใจโดยไม่มีการแข็งตัวของเลือด ความสำคัญ: การวิเคราะห์ข้อมูลผู้ป่วยย้อนหลังในทำนองเดียวกันผู้ป่วย COVID-19 ที่มีฤทธิ์ต้านการแข็งตัวของเลือดลดลงอย่างมีนัยสำคัญ ใส่ท่อช่วยหายใจ และความตาย ที่นี่การป้องกันการแข็งตัวของเลือดที่มีน้ำหนักโมเลกุลต่ำใต้ผิวหนัง เฮ (NMH) ก็เพียงพอแล้วใน การตั้งครรภ์: หญิงตั้งครรภ์ที่สงสัยหรือยืนยันโรค COVID-19 ทุกคนควรได้รับน้ำหนักโมเลกุลต่ำ เฮ. การป้องกันโรคควรดำเนินต่อไปอย่างน้อยสิบวันหลังจากจำหน่าย
• Cytokine-release syndrome (CRS)
  • anakinra (interleukin-1 receptor antagonist) ส่งผลบวกต่อ "cytokine storm" ในผู้ป่วย COVID-19 ในระดับสูงปริมาณ ฉีดยาเข้าเส้นเลือดดำ การรักษาด้วย: ความแตกต่างในการอยู่รอด 90% ใน anakinra กลุ่มเทียบกับ 56% ของการรักษามาตรฐานมีนัยสำคัญทางสถิติ
  • glucocorticoids (ดูด้านล่าง)
• โรคที่เกิดร่วมกัน
  • วายร้ายที่เกี่ยวข้องกับไวรัส กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ (การอักเสบของ หัวใจ กล้ามเนื้อ): glucocorticoids และ อิมมูโนโกลบูลิน.
  • การติดเชื้อขั้นสูง: antibiosis (ยาปฏิชีวนะบำบัด).
• การรักษาทางการแพทย์อย่างเข้มข้น (ดูด้านล่าง“ การบำบัดเพิ่มเติม”)

หมายเหตุเพิ่มเติม

• การบำบัดที่เป็นไปได้:
  • กรดอะซิทิลซาลิไซลิก (ASA) ที่มี“ ต่ำ ปริมาณ” ASA (81 มก.): ผู้ป่วยต้องใช้เครื่องจักรกล การระบายอากาศ ไม่บ่อย (35.7 เทียบกับ 48.4%) ถูกย้ายไปยังหอผู้ป่วยหนักน้อยบ่อย (38.8 เทียบกับ 51.0%) และความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตลดลง 47% (ปรับอัตราส่วนความเป็นอันตราย 0.53; 0.31 ถึง 0.90)
  • คาโมสแตท (สารออกฤทธิ์จากกลุ่มยับยั้งโปรตีเอส): จับกับตัวรับ ACE2
  • colchicine - การฟื้นตัวอย่างรวดเร็วในผู้ป่วย COVID-19 ในการทดลองแบบสุ่มที่มีขนาดเล็กลง ผู้เขียนแนะนำว่าโคลชิซีนอาจมีประโยชน์ในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง
  • ivermectin (antiparasitic agent; ช่องปากเดียว การบริหาร ไอเวอร์เมคติน 200 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัมน้ำหนักตัว): สารออกฤทธิ์เป็นตัวยับยั้งไวรัสที่ก่อให้เกิดโควิด -19 ในหลอดทดลอง
  • ยากล่อมประสาท (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI))
    • fluoxetine อยู่ในกลุ่ม FIASMA (สารยับยั้งการทำงานของกรด sphingomyelinase)): ยับยั้งการดูดซึมของ โรคซาร์ส COV-2 ไวรัส ไปสู่การเพาะเลี้ยงเซลล์และการแพร่กระจายต่อไป
    • ผู้ป่วยนอกผู้ใหญ่ที่มีอาการติดเชื้อ COVID-19 ฟลูโวซามีน (3 x 100 มก. / วันเป็นเวลา 15 วัน) มีโอกาสน้อยที่จะมีอาการแย่ลงในช่วง 15 วันเมื่อเทียบกับ ได้รับยาหลอก ในการทดลองแบบสุ่ม "ระยะไกล" ผู้เขียนทราบว่า ฟลูโวซามีนไม่เหมือนใคร antidepressants ในกลุ่ม SSNRI ไม่ก่อให้เกิดการยืด QT ใน ECG
  • กลูโคคอร์ติคอยด์:
    • dexamethasone (6 mg / d iv หรือ po เป็นเวลา 10 วัน) ลดอัตราการตาย (อัตราการเสียชีวิต) ในผู้ป่วยที่มีการระบายอากาศ นี่คือหนึ่งในสามต่ำกว่าการบำบัดมาตรฐาน Number Needed to Treat (NNT) เพื่อป้องกันการเสียชีวิตด้วย dexamethasone เท่ากับ 8 (สำหรับผู้ป่วยที่มีการระบายอากาศ) และ 25 รายสำหรับผู้ป่วยใน COVID-19 ทั้งหมด
    • การวิเคราะห์อภิมานของการทดลองแบบสุ่ม 7 ครั้งแสดงให้เห็นว่าการรักษาด้วย glucocorticoids ลดอัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ (อัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ) ลง 36% ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อโควิด -19 ขั้นรุนแรงข้อสรุป: กลูโคคอร์ติคอยด์เป็นส่วนหนึ่งของการบำบัดมาตรฐานสำหรับผู้ป่วยโควิด -19 ที่ได้รับผลกระทบรุนแรงตามเกณฑ์ตามหลักฐาน
    • หมายเหตุ: สมาคมโรคปอดและระบบทางเดินหายใจแห่งเยอรมัน (DGP) ให้คำแนะนำกับ dexamethasone ในผู้ป่วย COVID-19 ที่ไม่มี การระบายอากาศ ข้อกำหนด [แนวทาง: กระดาษแสดงตำแหน่ง DGP]
  • โมโนโคลนอลแอนติบอดี:
    • การทดลองในห้องปฏิบัติการเบื้องต้นพบว่าแอนติบอดี 47D11 สามารถป้องกันการติดเชื้อของเซลล์ได้โดย โรคซาร์ส COV-2.
    • Acalabrutinib (โมโนโคลนอลแอนติบอดีตัวยับยั้ง BTK รุ่นที่ 2: ระดับของโปรตีน สารยับยั้งไคเนส หรือสารยับยั้งไทโรซีนไคเนสที่ยับยั้ง Bruton tyrosine kinase (BTK)) ลดทอนพายุไซโตไคน์ (อาจเป็นอันตรายถึงชีวิต ระบบภูมิคุ้มกัน derailment) ในการศึกษาแบบเปิดฉลาก (ออกซิเจน การบริหาร ถูกละเว้นในผู้ป่วย 8 ใน 11 ราย) Cytokine storm เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยในผู้ป่วย COVID-19
    • Bamlanivimab (LY-CoV555) ได้รับการอนุมัติฉุกเฉิน รอผลการค้นหาเพิ่มเติม
    • รูโซลิทินิบ (monoclonal antibody; tyrosine kinase inhibitor): Ruxolitinib ไม่เพียง แต่ลดการอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ ARDS เท่านั้น เลือด ระดับไซโตไคน์เช่น IL-6 และโปรตีนระยะเฉียบพลัน เฟอร์ริตินแต่ยังเกี่ยวข้องกับการปรับปรุงระบบหายใจและการเต้นของหัวใจอย่างรวดเร็วและการรักษาเสถียรภาพทางคลินิก ข้อ จำกัด : กรณีเดียว!
    • tocilizumab (โมโนโคลนอลแอนติบอดีการปิดกั้นตัวรับอินเตอร์ลิวคิน -6); ข้อบ่งใช้: cytokine release syndrome (CRS); การทดลองระยะที่ XNUMX กำลังดำเนินอยู่
      • ในการศึกษาย้อนหลังขนาดเล็กของผู้ป่วย 25 ราย โทซิลิซูแมบ มีความสัมพันธ์กับการปรับปรุงภาพรังสีและลดความจำเป็นในการใช้เครื่องช่วยหายใจในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ COVID-19 ขั้นรุนแรง
      • การศึกษาผู้ป่วย 179 คนที่ได้รับการรักษาด้วย โทซิลิซูแมบ แอนติบอดี: อัตราส่วน Horovitz (PaO2 / FiO2; ดัชนีการให้ออกซิเจน; ปอด พารามิเตอร์การทำงานที่ใช้เพื่ออธิบายขอบเขตของการบาดเจ็บที่ปอด) ซึ่งอธิบายความรุนแรงของความล้มเหลวของปอดได้ลดลงเหลือ 169 mmHg ในผู้ป่วยที่ได้รับ tocilizumab เทียบกับ 277 mmHg ในกลุ่มเปรียบเทียบ (ผู้ป่วยที่ไม่ได้รับ tocilizumab) อัตราการเสียชีวิต (อัตราการเสียชีวิต) อยู่ที่ 7% (ผู้ป่วย 13 ราย) สูงเพียง 1 ใน 3 ของกลุ่มเปรียบเทียบโดยผู้ป่วย 73 จาก 365 ราย (20%) เสียชีวิต
    • การรวมกันของโมโนโคลนอล Regeneron สองตัว แอนติบอดี (REGN10933 และ REGN10987): การทดลองแบบสุ่มแบบ double-blind ช่วยลดปริมาณไวรัสในวันที่ 7 ผู้ป่วยที่มีระดับไวรัสพื้นฐานสูงขึ้นเรื่อย ๆ จะมีปริมาณไวรัสลดลงมากขึ้นตามลำดับในวันที่ 7 หลังการรักษาด้วย REGN-COV2
  • เซรั่มพักฟื้น (การรักษาด้วยพลาสมา; เลือด ซีรั่มที่ได้รับจากบุคคลที่รอดชีวิตจากโรคติดเชื้อ)
    • ในกรณีตัวอย่างที่ไม่มีการควบคุมเบื้องต้นของผู้ป่วยหนัก 5 รายที่ได้รับการยืนยันว่าเป็นโรคโคโรนาไวรัส 2019 (COVID-19) และกลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลัน (ARDS) การบริหาร ของเซรั่มพักฟื้นที่มีการทำให้เป็นกลาง แอนติบอดี ตามมาด้วยการปรับปรุงทางคลินิกของพวกเขา สภาพ.
    • ในชุดการรักษาผู้ป่วย 39 รายพวกเขาฟื้นตัวบ่อยขึ้น มีผู้ป่วยเพียง 7 ราย (18%) ที่มีอาการแย่ลงทางคลินิก สภาพ ภายในวันที่ 14 ในกลุ่มควบคุมอาการนี้แย่ลงใน 24.3% ของผู้ป่วย
    • ประสบการณ์ในศูนย์ใหญ่แห่งหนึ่งชี้ให้เห็นว่าการรักษาด้วยพลาสมาจะประสบความสำเร็จในระยะเริ่มต้นของโรคเท่านั้น: ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาภายใน 72 ชั่วโมงหลังจากเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลมีโอกาสรอดชีวิตจากโรคเพิ่มขึ้นมากกว่า 3 เท่า
  • ไวรัส
    • Favipiravir (ยาต้านไวรัสที่ใช้ในการรักษาช่องปากของการติดเชื้อไวรัส RNA ต่างๆ remdesivir เวอร์ชั่นญี่ปุ่นใช้เป็นสารสำรองในการรักษาไข้หวัดใหญ่):
      • ผู้ป่วยที่ป่วยเล็กน้อย: 87.8% มีอาการดีขึ้นหลังจาก 14 วัน; 5.1% ของผู้ป่วยเสียชีวิตจาก COVID-19
      • ผู้ป่วยปานกลาง: อาการดีขึ้นเกิดขึ้น 84.5%; อัตราการเสียชีวิต (อัตราการเสียชีวิต) เท่ากับ 12.7
      • ผู้ป่วยหนัก: อาการดีขึ้น 60.3%; อัตราการตายเท่ากับ 31.7

      ข้อ จำกัด : ขาดกลุ่มเปรียบเทียบ

    • ribavirin (guanosine analog และสารยับยั้งการสังเคราะห์ RNA): มีแนวโน้มที่จะยับยั้ง RdRp; เหมือนกันสำหรับ Sofosbuvir (สารยับยั้งโพลีเมอเรส).
    • รวมกันสามครั้ง 14 วัน 400 มก โลปินาเวียร์ / 100 มก ริโทนาเวียร์ (ทุก 12 ชั่วโมง) 400 มก ไรบาวิริน (ทุก 12 ชั่วโมง) และ 3 ครั้ง interferon beta-1b ในวันอื่นเทียบกับ โลปินาเวียร์ 400 มก. / ริโทนาเวียร์ 100 มก. ทุก 12 ชั่วโมงเป็นเวลา 14 วัน ค่ามัธยฐานของการนอนโรงพยาบาลในกลุ่มรวมคือ 9 วันเทียบกับ 14.5 วันในกลุ่มควบคุม การเปรียบเทียบกลุ่มย่อย post hoc ของผู้ป่วยเหล่านี้แสดงให้เห็นว่าผู้ที่เริ่มการรักษา <7 วันหลังจากเริ่มมีอาการมีผลการรักษาทางคลินิกและไวรัสวิทยาที่ดีขึ้น
• ไม่มีความสำเร็จในการรักษา:
  • ไฮดรอกซีคลอโรควิน *
    • การทดลองแบบสุ่มที่มีขนาดเล็กกว่าพบหลักฐานของผลกระทบในผู้ป่วย 20 รายที่ป่วยเล็กน้อยด้วย Covic 19: ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วย hydroxychloroquine เป็นเวลา 5 วัน หลังจากผ่านไป 10 วันผู้ป่วย 14 ราย (70%) ไม่มีไวรัสรวมถึงผู้ป่วยทุกรายที่ได้รับด้วย azithromycin*. ผู้ป่วย 31 รายจาก 80.6 ราย (2%) มีอาการดีขึ้นในการทำ CT scan ครั้งที่ 17 เทียบกับผู้ป่วย 31 รายจาก 54.8 ราย (XNUMX%) ในกลุ่มควบคุม
    • การทดลองทางคลินิกหนึ่งรายการถูกยกเลิก: ปริมาณที่สูงมาก 1,200 มก. / วัน มาลาเรีย ส่งผลให้เกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงแบบคลัสเตอร์เนื่องจากการยืดเวลาของ QTC โดยที่ปริมาณไวรัสลดลง หมายเหตุ: ผู้ป่วยทุกรายยังได้รับ เซฟไตรอะโซน และ azithromycin ตามมาตรฐานการดูแล
    • ในการศึกษาเชิงสังเกตของผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยโควิด -19 hydroxychloroquine การบริหาร (600 มก. สองครั้งในวันที่ 1 จากนั้น 400 มก. ต่อวันเป็นเวลา 5 วัน) ไม่เกี่ยวข้องกับความเสี่ยงที่ลดลงหรือเพิ่มขึ้นอย่างมากของจุดสิ้นสุดของคอมโพสิต ใส่ท่อช่วยหายใจ หรือเสียชีวิตในผู้ป่วย 1,376 คน
    • hydroxychloroquine ไม่มีผลในการศึกษาของ WHO
  • lopinavir /ริโทนาเวียร์ (สารยับยั้งเอชไอวีโปรตีเอส) ไม่ได้เร่งให้เกิดไวรัส การขจัด หรือลดความเจ็บป่วยของผู้ป่วย (อุบัติการณ์ของโรค) และอัตราการเสียชีวิต (การเสียชีวิต) ในการศึกษาแบบเปิดฉลากของผู้ป่วยโควิด -19 ที่ป่วยหนักที่คลินิกในหวู่ฮั่นในการวิเคราะห์กลุ่มย่อยพบว่า lopinavir / ritonavir ร่วมกันของ HIV ไม่แสดงผลใน COVID ที่เข้ารับการรักษา ผู้ป่วย 19 ราย.
  • เรมเดซิเวียร์- อะนาล็อกนิวคลีโอไทด์ต้านไวรัสในวงกว้างที่ยับยั้ง RNA polymerase-และ มาลาเรีย* - สารต้านการอักเสบภูมิคุ้มกันภูมิคุ้มกันยาต้านไวรัสและยาต้านไวรัสในกลุ่มยาต้านมาลาเรียยับยั้งโคโรนาสายพันธุ์ใหม่ได้อย่างมีประสิทธิภาพ (โรคซาร์ส COV-2) ในหลอดทดลอง ข้อห้าม (counterindications) ถึง เรมเดซิเวียร์: เพิ่ม transaminases (ALT) ให้มากกว่า 5 เท่าของขีด จำกัด บนของค่าปกติ (ULN) และการทำงานของไตบกพร่องอย่างเห็นได้ชัด
    • ค่ามัธยฐานของ 18 วันหลังจากวันแรก ปริมาณ มีรายงานว่าอาการดีขึ้นในผู้ป่วย 36 รายจาก 53 ราย (68%) ผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการระบายอากาศก่อนเริ่มการรักษามีแนวโน้มที่จะมีอาการดีขึ้น (อัตราส่วนความเป็นอันตรายต่อการเลวลง: 0.33; ช่วงความเชื่อมั่น 95%, 0.16 ถึง 0.68); สิ่งนี้เป็นจริงสำหรับผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 50 ปี (อัตราส่วนความเป็นอันตราย: 0.29; 0.11 ถึง 0.74) พลังของการศึกษาถือว่า จำกัด เนื่องจากไม่มีกลุ่มเปรียบเทียบ
    • ในการศึกษาของจีนเกี่ยวกับผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเนื่องจากโควิด -19 รุนแรง เรมเดซิเวียร์ ไม่มีความเกี่ยวข้องกับประโยชน์ทางคลินิกอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ อย่างไรก็ตามการลดระยะเวลาเชิงตัวเลขในการปรับปรุงทางคลินิกในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาก่อนหน้านี้จำเป็นต้องได้รับการยืนยันในการศึกษาขนาดใหญ่
    • double-blind, randomized, ได้รับยาหลอก- การทดลองที่มีการควบคุมของ remdesivir ทางหลอดเลือดดำในผู้ใหญ่ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วย COVID-19 แสดงให้เห็นว่า remdesivir (ขนาดเริ่มต้น 200 มก. ในวันที่ 1 และ 100 มก. 9 วัน) และลดลงต่ำกว่า ทางเดินหายใจ การติดเชื้อ ในทำนองเดียวกันอัตราการตาย (อัตราการเสียชีวิต) ลดลงอย่างมีนัยสำคัญที่ 14 วัน: 7.1% เมื่อใช้ remdesivir และ 11.9% เมื่อใช้ ได้รับยาหลอกการลดระยะเวลาการรักษาด้วย remdesivir เป็น 5 วันแทนที่จะเป็น 10 วันไม่มีข้อเสียในการทดลองแบบสุ่ม
    • Remdesivir ในการศึกษาของ WHO โดยไม่มีผลกระทบ

* หมายเหตุ: ในผู้ป่วยโรคหัวใจที่มีอยู่ก่อนแล้ว ventricular fibrillation ด้วยผลลัพธ์ที่ร้ายแรงเป็นไปได้ ยาอาจทำให้เกิด การขยายช่วง QT และความไม่เสถียรทางไฟฟ้าที่เกี่ยวข้องของ หัวใจ (ดาวน์ซินโดรม QT ยาว)