การเจาะของเหลวในไขสันหลัง

น้ำไขสันหลัง (CSF) เจาะ (LP) คือที่เก็บน้ำไขสันหลัง (CSF ย่อมาจากคำพ้องความหมาย: Cerebrospinal fluid (CSF) น้ำไขสันหลังหรือที่เรียกว่า "neural fluid" "cerebrospinal fluid" หรือ "สมอง น้ำ") เจาะ ของ dural sac มักจะทำในบริเวณกระดูกสันหลังส่วนเอว (= lumbar puncture) ดำเนินการเพื่อวินิจฉัยโรคของส่วนกลางเป็นหลัก ระบบประสาท; หากจำเป็นด้วยเหตุผลในการรักษา (เช่นเพื่อลด CSF ปริมาณ หรือความดันน้ำไขสันหลัง การประยุกต์ใช้ในช่องปากของ ยาเสพติด). น้ำไขสันหลัง (CSF) เป็นของเหลวใสไม่มีสีซึ่งมีเซลล์เพียงไม่กี่เซลล์ที่ล้อมรอบส่วนกลาง ระบบประสาท ในพื้นที่ subarachnoid CSF ประมาณ 120-200 มล คอรอยด์ ช่องท้อง (80%), เนื้อเยื่อในสมองและเซลล์ ependymal ของโพรงและ คลองกระดูกสันหลัง (เส้นประสาทไขสันหลัง คลอง) (20%) และหมุนเวียนในพื้นที่ CSF โดยมีการผลิตและการดูดซึมกลับอย่างต่อเนื่อง การไหลออกเกิดขึ้นโดย arachnoid villi CSF ผลิตได้ประมาณ 500 มล. ต่อวัน

ตัวชี้วัด

การเจาะน้ำไขสันหลังจะดำเนินการในหรือสงสัยว่า:

• การอักเสบของส่วนกลาง ระบบประสาท (คมช.).
• โรคติดเชื้อ ของระบบประสาทส่วนกลาง (แบคทีเรียไวรัสไมโคติกการติดเชื้อปรสิต) - เช่น อาการไขสันหลังอักเสบ (เยื่อหุ้มสมองอักเสบ), โรคไข้สมองอักเสบ (สมอง การอักเสบ).
• ความผิดปกติของการไหลเวียนของน้ำไขสันหลัง
• โรคแพ้ภูมิตัวเอง - เช่น หลายเส้นโลหิตตีบ (นางสาว).
• โรคของระบบประสาทส่วนกลางที่มีหรือไม่มีโรคของระบบประสาทส่วนปลาย - เช่นโรค Creutzfeld-Jakob โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง (ALS)
• เนื้องอกของระบบประสาทส่วนกลาง - เช่นเนื้องอกที่เป็นของแข็ง โรคมะเร็งในโลหิต (เลือด โรคมะเร็ง), โรคมะเร็งต่อมน้ำเหลือง (คำเรียกรวมสำหรับ น้ำเหลือง การขยายตัวของโหนดหรือต่อมน้ำเหลืองบวมและเนื้องอกของเนื้อเยื่อน้ำเหลือง)
• โรคเกี่ยวกับระบบประสาท - เช่น โรคอัลไซเมอร์.
• CT- ลบ subarachnoid ตกเลือด (SAB)
• การบาดเจ็บ
• ความผิดปกติของสติที่ไม่ชัดเจน
• ไม่ทราบสาเหตุในสมอง ความดันเลือดสูง (IIH; pseudotumor cerebri) →การวัดความดันน้ำไขสันหลังข้อควรระวัง: หากมีข้อสงสัยเกี่ยวกับความดันในกะโหลกศีรษะที่เพิ่มขึ้นและมีความเสี่ยงต่อการถูกกักระหว่างการคลายความดันที่เอวต้องตัดออกก่อนดำเนินการ CSF เจาะ. Cranial CT (หรือ MRI) เป็นวิธีการที่เลือกใช้ในกรณีนี้การตรวจหา papilledema ที่ขาด (congestive ตุ่ม) โดยการประเมินอวัยวะของดวงตาก่อนทำการเจาะน้ำไขสันหลังมีความสำคัญ จำกัด ในทางกลับกันตัวอย่างเช่นการตรวจพบ papilledema ใน pseudotumor cerebri ไม่ใช่ข้อห้ามสำหรับการเจาะ

ข้อบ่งชี้ในการรักษา

• การลด CSF ปริมาณ หรือความดัน - ตัวอย่างเช่นใน pseudotumor cerebri (intracranial (“ inside the กะโหลกศีรษะ“) ความดันเพิ่มขึ้นซึ่งไม่มีภาวะไฮโดรซีฟาลัส (การขยายตัวทางพยาธิสภาพของช่องว่างของเหลวที่เต็มไปด้วยน้ำไขสันหลัง (โพรงสมอง) ของ สมอง) และไม่มีช่องว่างภายในกะโหลกศีรษะ)
• การใช้ยา

ห้าม

• ข้อห้ามแน่นอน
  • การยกระดับความดันในกะโหลกศีรษะ
  • เลื่อนกึ่งกลางด้านล่างสมอง Falx (บน CT)
  • ความดันตามแนวแกนเพิ่มขึ้นพร้อมกับการหายไปของซิสเทิร์น suprachiasmal และ circ-mesencephalic (ใน CT)
  • ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ: <20,000 / μL
  • การอักเสบผิวเผินในบริเวณที่เจาะ
  • การอักเสบของเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง / กล้ามเนื้อในบริเวณที่เจาะ
• ข้อห้ามสัมพัทธ์
  • ความผิดปกติของการแข็งตัว - ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ <50,000 / μL
  • Anticoagulation - ควรเปลี่ยนผู้ป่วย Marcumarized ไปเป็น เฮเนื่องจากสามารถเป็นปฏิปักษ์กันได้เร็วขึ้น หมายเหตุ: เจาะใต้ กรดอะซิทิลซาลิไซลิก ถือว่าปลอดภัย

ก่อนเจาะน้ำไขสันหลัง

• ได้รับ ประวัติทางการแพทย์ รวมถึงประวัติการใช้ยา หากผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดในช่องปากและ / หรือยาต้านเกล็ดเลือดแบบคู่ การรักษาด้วยโปรดดูแนวทาง S1 ในปัจจุบัน“ การเจาะ CSF เพื่อการวินิจฉัย” สำหรับคำแนะนำ
• การถ่ายภาพด้วยคลื่นสนามแม่เหล็ก (MRI) หรือ คำนวณเอกซ์เรย์ (CT) ของ กะโหลกศีรษะ เพื่อไม่รวมความดันในกะโหลกศีรษะที่เพิ่มขึ้น (ความดันในกะโหลกศีรษะ) ก่อนการเจาะ [การตรวจหาสัญญาณทางอ้อมที่มีอยู่ของความดันในกะโหลกศีรษะ] หมายเหตุ: หากแบคทีเรีย อาการไขสันหลังอักเสบ เป็นที่น่าสงสัยควรทำการเจาะบั้นเอวก่อนการถ่ายภาพตราบใดที่ไม่มีอาการทางคลินิกของความดันในกะโหลกศีรษะที่เพิ่มขึ้น (เช่นความดันในกะโหลกศีรษะ) B. อาการคลื่นไส้, อาเจียนหรือความผิดปกติของการเฝ้าระวัง / ความรู้สึกผิดปกติซึ่งมีความสนใจอย่างต่อเนื่อง (ความระมัดระวัง) บกพร่อง)
• หากจำเป็นให้ทำการตรวจทางจักษุวิทยาด้วย (congestive ตุ่มเหรอ? ); ไม่น่าเชื่อถือในผู้สูงอายุและความดันในกะโหลกศีรษะเฉียบพลัน
• การตรวจนับเกล็ดเลือด (การนับเม็ดเลือดเล็กน้อย) และการแข็งตัว
• ตำแหน่งของผู้ป่วย:
  • ท่านั่ง (= ตำแหน่งที่ต้องการ)
    • ข้อดี: กระดูกสันหลังอยู่ตรงแกนตั้ง
    • ข้อเสีย: ไม่สามารถวัดความดัน CSF ได้
  • แบริ่งด้านข้าง
    • ข้อดี: เป็นไปได้ในผู้ป่วยทุกราย (รวมถึงผู้ป่วยที่อ่อนเพลียสตรีมีครรภ์); สามารถวัดความดัน CSF ได้
    • ข้อเสีย: คนหลังค่อม ตำแหน่ง (“ โคกของแมว”) บางครั้งถ่ายยากกว่า

ขั้นตอน

การเจาะน้ำไขสันหลังสามารถทำได้ในห้องผู้ป่วยบนเตียงหรือในคลินิกผู้ป่วยนอก ต้องปฏิบัติตามมาตรการปกติสำหรับการฆ่าเชื้อโรคและสุขอนามัย การเจาะแต่ละครั้งจะดำเนินการภายใต้สภาวะปลอดเชื้อซึ่งหมายถึงการฆ่าเชื้อมือและ ผิว พื้นผิวครอบคลุมพื้นที่ด้วยผ้าม่านที่ปราศจากเชื้อใช้ถุงมือที่ผ่านการฆ่าเชื้อและเข็มเจาะ CSF ที่ผ่านการฆ่าเชื้อแล้วและสวม ปาก ยาม. หมายเหตุ: ควรใช้ Cannulas Atraumatic (เช่น Sprotte cannula) สำหรับการเจาะ CSF! ผู้เจาะต้องสวมถุงมือที่ปราศจากเชื้อ ผู้ให้ความช่วยเหลือสวมชุดป้องกันและถุงมือ ควรสวมหน้ากากอนามัยในกรณี:

• การปรากฏตัวของการติดเชื้อทางเดินหายใจในผู้ถูกเจาะผู้ให้ความช่วยเหลือหรือผู้ป่วย
• การฉีดของเหลวเข้าไปในช่องไขสันหลังโดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง
• การเจาะน้ำไขสันหลังภายใต้เงื่อนไขการฝึกอบรม (พร้อมคำอธิบายหรือคำแนะนำ)
• ประสิทธิภาพของมาตรการวินิจฉัยอื่น ๆ (เช่นการวัดความดันน้ำไขสันหลัง) ด้วยความต้องการเวลาที่เพิ่มขึ้น

มีวิธีการเจาะ CSF หลายวิธีสำหรับการเจาะ CSF

• Lumbar puncture (LP) - การเจาะเอวเป็นรูปแบบที่พบบ่อยที่สุดของการเจาะน้ำไขสันหลัง สถานที่เจาะตั้งอยู่ระหว่างกระบวนการหมุนของกระดูกสันหลังส่วนเอวที่ 3 และ 4 หรือ 4 และ 5 และถูกกำหนดโดยใช้เส้นที่เชื่อมต่อกับยอดอุ้งเชิงกราน ตำแหน่งที่เหมาะสมที่สุดของผู้ป่วยคือตำแหน่งทารกในครรภ์ เพื่อจุดประสงค์นี้จะใช้ตำแหน่งนั่งที่มีความโค้งสูงสุดของหลัง (ด้วยการสนับสนุนของผู้ช่วยเหลือ) การใช้ไฟล์ ยาชาเฉพาะที่ เป็นไปได้ แต่ไม่จำเป็น ขั้นแรกให้ทำเครื่องหมายบริเวณที่เจาะตามด้วยการฆ่าเชื้อโรค ตอนนี้เข็มกระดูกสันหลังถูกสอดเข้าไปใน ผิว ในทิศทางเฉียงหันไปทางสะดือ ตอนนี้เข็มก้าวไปสู่ช่องว่างของน้ำไขสันหลังโดยผ่าน dura mater ในการตรวจสอบตำแหน่งที่ถูกต้องของเข็มไขสันหลังจะทำการสำลักเพื่อให้น้ำไขสันหลังหยดออกมา หากไม่เป็นเช่นนั้นจะต้องแก้ไขตำแหน่งของเข็ม CSF จะถูกรวบรวมในหลอดและเข็มจะถูกถอนออกอีกครั้ง ในที่สุดบริเวณที่เจาะจะถูกปกคลุมด้วยสารฆ่าเชื้อ ปูนปลาสเตอร์ และบีบอัดเป็นเวลาสองสามนาที
• Suboccipital puncture - การเจาะนี้จะทำตรงกลางที่ขอบด้านล่างของท้ายทอย อย่างไรก็ตามเนื่องจากเงื่อนไขทางกายวิภาคที่ซับซ้อนความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนจึงสูงมากดังนั้นวิธีนี้จึงดำเนินการในสถานการณ์พิเศษเท่านั้น ข้อบ่งชี้คือ:
  • เมื่อไม่สามารถรับ CSF ของเอวสำหรับการบ่งชี้เร่งด่วนหรือ.
  • เงื่อนไขทางพยาธิวิทยา - กายวิภาค (เช่นท้องถิ่น ฝี) เป็นข้อห้ามในการทำงานของเอว
• การเจาะปากมดลูกด้านข้าง - การเจาะนี้ทำด้านข้างระหว่างกระดูกสันหลังส่วนคอที่ 1 และ 2 อย่างไรก็ตามเนื่องจากเงื่อนไขทางกายวิภาคที่ซับซ้อนความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนจึงสูงมากดังนั้นวิธีนี้จึงทำได้เฉพาะในสถานการณ์พิเศษเมื่อไม่สามารถเจาะเอวได้โดยทั่วไปถือว่าเป็นเส้นทางการเข้าถึง suboccipital ที่ปลอดภัยควรดำเนินการภายใต้การควบคุมทางรังสีวิทยา การเจาะนี้ควรดำเนินการโดยแพทย์ที่คุ้นเคยกับวิธีนี้
• Ventricular puncture หรือ ventricular catheter - Ventricular CSF สามารถหาได้โดยการเจาะอ่างเก็บน้ำที่เกี่ยวข้องโดยทิ้งครั้งแรก 1 มล. ข้อบ่งชี้หลักคือมาตรการในการรักษาและการตรวจติดตามผล

เมื่อใช้ร่วมกับการเจาะน้ำไขสันหลังจะสามารถทำการวัดความดันน้ำไขสันหลังได้ สิ่งนี้เกี่ยวข้องกับการใส่ท่อไรเซอร์ขนาดเล็กที่วัดความดันเป็นมิลลิเมตร น้ำ คอลัมน์. การวัดความดันจะดำเนินการเมื่อสงสัยว่ามีความดันในกะโหลกศีรษะสูงโดยไม่มีหลักฐานในการถ่ายภาพ (เช่น คำนวณเอกซ์เรย์) หรือเมื่อสงสัยว่าเป็นโรคไฮโดรซีฟาลัส ควรได้รับ CSF อย่างน้อย 10 มล. ระหว่างการเจาะน้ำไขสันหลัง ตัวอย่าง CSF และซีรั่มที่เก็บในเวลาเดียวกันควรส่งไปยังห้องปฏิบัติการเฉพาะทางทันที

หลังจากเจาะน้ำไขสันหลัง

• เพื่อหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนผู้ป่วยควรอยู่กับตัวเอง กระเพาะอาหาร เป็นเวลา 1-2 ชั่วโมงและนำกระสอบทรายมาใช้กับบริเวณที่เจาะ นอกจากนี้ควรแนะนำให้ผู้ป่วยดื่มของเหลวมาก ๆ 24 ชั่วโมงถัดไปควรนอนบนเตียงในแนวนอนหรือในแนวนอน หัว- ตำแหน่งลง

ภาวะแทรกซ้อนที่เป็นไปได้

• การตกเลือดด้วยเลือดออกที่กระดูกสันหลัง
• การติดเชื้อ (การแพร่กระจายของเชื้อโรคผ่านการเจาะ):
  • การติดเชื้อเฉพาะที่ (ผลข้างเคียงที่หายาก: <3%)
  • ฝีแก้ปวดฝี
• ปฏิกิริยาการไหลเวียนโลหิต (ผลข้างเคียงที่หายาก: <3%)
• เป็นลมหมดสติ (การรบกวนของสติ) (ผลข้างเคียงที่หายาก: <3%)
• ได้รับบาดเจ็บเส้นประสาท
• การเกิดขึ้นของ การอักเสบของไขสันหลัง ผิว (ผลข้างเคียงที่หายากมาก).
• การเกิดขึ้นของ ห้อ subdural (ผลข้างเคียงที่หายากมาก).
• การเกิดเลือดออกใน เส้นประสาทไขสันหลัง เยื่อหุ้มเซลล์ (ผลข้างเคียงที่หายากมาก)
• กลุ่มอาการความดันเลือดต่ำในไขสันหลัง / กลุ่มอาการหลังการเจาะทะลุ (1-2 วันหลังจากนั้นอาจคงอยู่ได้สองสามวัน / น้อยครั้งสองสามสัปดาห์) (ผลข้างเคียงที่พบบ่อย:> 3%):
  • กระจาย ปวดหัว (ปวดศีรษะหลังเจาะ (PPKS; ปวดศีรษะหลังเจาะรูหลัง (PDPH); ปวดศีรษะหลังเจาะรูหลัง (PLPH))
  • ความแข็งของคอ
  • หูอื้อ (หูอื้อ)
  • การสูญเสียการได้ยิน
  • มีแนวโน้มที่จะเป็นลม
  • คลื่นไส้ (คลื่นไส้)
  • Photophobia (กลัวแสง)

  ความเสี่ยงของการปวดศีรษะหลังการเจาะจะเพิ่มขึ้นตามเส้นผ่านศูนย์กลางของเข็มที่เพิ่มขึ้นเมื่อใช้เข็มธรรมดา:

  • 16-19 G: มากกว่า 70%
  • 20-22 กรัม: 20-40%
  • 24-27 กรัม: 2-12%
• ภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ :
  • อาการทางระบบประสาทอย่างต่อเนื่อง (การรบกวนทางสายตา; สูญเสียการได้ยิน).
  • เยื่อหุ้มสมองอักเสบ (เยื่อหุ้มสมองอักเสบ)
  • ความล้มเหลวชั่วคราวของกะโหลกส่วนบุคคล เส้นประสาท (ผลข้างเคียงที่หายากมาก).
  • ในกรณีที่ความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้น: การกักกับการหยุดชะงักของ การไหลเวียน และการหายใจ (ผลข้างเคียงที่หายากมาก) (อาจถึงตาย)