เลือดออกในทางเดินอาหาร: การบำบัด

ขอบคุณขั้นตอนและการประเมินความเสี่ยง

• แนวทางในการ เลือดออกในทางเดินอาหาร (GIB) ต้องขึ้นอยู่กับอาการทางคลินิกและการแปลแหล่งที่มาของเลือดออกเป็นหลัก
  • การตกเลือดที่เกิดขึ้นสามารถประเมินได้ทันทีว่าเป็นผู้ป่วยนอกที่พักผ่อน:
    • Esophago-gastro-duodenoscopy (ÖGD; การส่องกล้องตรวจหลอดอาหาร (ท่ออาหาร), gaster (กระเพาะอาหาร)) และลำไส้เล็กส่วนต้น (ลำไส้เล็กส่วนต้น)) และ / หรือ
    • Ileocolonoscopy (การตรวจส่องกล้องของ เครื่องหมายจุดคู่ (ลำไส้ใหญ่), caecum (ภาคผนวก) และ terminal ileum (15 ถึง XNUMX เซนติเมตรสุดท้ายของ ileum))
    • แคปซูล การส่องกล้อง (หากสงสัยว่ามี GIB กลาง)
  • ตกเลือดอย่างรุนแรง ช็อก ต้องการการวินิจฉัยผู้ป่วยในอย่างทันท่วงทีและ การรักษาด้วย.
• สำหรับการประเมินความเสี่ยงเบื้องต้นก ประวัติทางการแพทย์ รวมถึงประวัติการใช้ยา (หากจำเป็นรวมถึงประวัติต่างประเทศ) ซึ่งตามด้วยการตรวจทางคลินิกและการเก็บสัญญาณชีพ (เลือด ความดัน, หัวใจ อัตราความอิ่มตัวของ O2)
• โดยปกติ GIB ระดับบนจะนำไปสู่การเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลบ่อยกว่า GIB ที่ต่ำกว่า

การรักษาเลือดออกในทางเดินอาหาร (GI เลือดออก, GIB) โดยทั่วไปขึ้นอยู่กับสาเหตุ:

ประเภทเลือดออก	ผู้ป่วยนอกหรือผู้ป่วยใน	การบำบัดหรือขั้นตอน
การตกเลือดแบบ nonvariceal (เช่นโรคแผลในกระเพาะอาหารการแข็งตัวของเลือด)	ผู้ป่วยนอกหรือผู้ป่วยในขึ้นอยู่กับการประเมินความเสี่ยง	สารยับยั้งโปรตอนปั๊ม (เช่น, แพนโทปราโซล 80 มก. iv; ยาลูกกลอนแล้วดำเนินการต่อ iv) 30 นาทีก่อนการส่องกล้องดรรชนี iv การบริหาร 250 มก erythromycin. การส่องกล้อง ทันที (<12 ชม.) นิ้ว ช็อกทันที (<24 ชม.) ในกลุ่มดาวที่มีความเสี่ยงการคัดเลือกก่อน (<72 ชม.) ในสถานการณ์ที่มั่นคง
การตกเลือดขอด (เช่นโรคตับแข็งที่รู้จักกันดี)	เข้าโรงพยาบาลทันที	สารยับยั้งโปรตอนปั๊ม (เช่น, แพนโทปราโซล 80 มก. iv; ยาลูกกลอนแล้วดำเนินการต่อ iv) [ยังใช้ในการตกเลือดขอดเนื่องจากความแตกต่างระหว่างการตกเลือดขอดและการตกเลือดแบบ nonvaricose ไม่น่าเชื่อถือ] Vasoconstrictor iv (terlipressin, somatostatin หรือ octreotide ไป); และ นอกจากนี้ยาปฏิชีวนะ iv (เช่น เซฟไตรอะโซน or ciprofloxacin; ประมาณ 5 วัน) ประมาณ 30-120 นาทีก่อนดัชนี endoscopyone-time iv การบริหาร 250 มก erythromycin. การส่องกล้อง จะดำเนินการโดยเร็วที่สุดใน ช็อกมิฉะนั้นทันที (<12 ชม.)
มีเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนล่างที่น่าสงสัย (อุจจาระเป็นเลือดเลือดออกเป็นครั้งคราวการสะสมของเลือด)	หากสถานการณ์ทางคลินิกมีเสถียรภาพอย่างชัดเจนและมีความเสี่ยงต่ำผู้ป่วยนอก
การตกเลือดในระบบทางเดินอาหารส่วนล่างที่น่าสงสัยและหลักฐานของความเสี่ยงเฉียบพลันจากการตกเลือด (เช่นภาวะเลือดออกรุนแรงเป็นระยะ ๆ กับการตอบสนองของพืช)	การรับผู้ป่วยในทันที
อาการตกเลือดที่เกี่ยวข้องกับการตกเลือดในระบบทางเดินอาหารส่วนบนที่ไม่เป็นอันตราย	เข้าโรงพยาบาลทันที	หลังจากการรักษาเสถียรภาพของระบบไหลเวียนโลหิตแล้วให้ทำการส่องกล้องฉุกเฉิน (ภายใน 12 ชั่วโมง) ในสถานการณ์ที่มีความเสี่ยงสูงและสงสัยว่าเป็น nonvariceal upper เลือดออกในทางเดินอาหารควรทำการส่องกล้องทันที (ภายใน 24 ชั่วโมง) ในส่วนบนของ nonvariceal ที่น่าสงสัย เลือดออกในทางเดินอาหาร และเสถียรภาพของการไหลเวียนโลหิตควรทำการส่องกล้องในช่วงต้น (ภายใน 72 ชั่วโมง)

หมายเหตุ:

• การส่องกล้องฉุกเฉินสำหรับ ห้ามเลือด ยังเป็นไปได้และสมเหตุสมผลภายใต้ยาต้านเกล็ดเลือดหรือยาต้านการแข็งตัวของเลือด
• ในภาวะหัวใจห้องบนไม่แนะนำให้ใช้การบำบัดร่วมกับเฮปารินที่มีน้ำหนักโมเลกุลต่ำอีกต่อไป

ประมาณ 80% ของ GIBs แก้ได้เองตามธรรมชาตินั่นคือห้ามเลือดได้เอง ในการตกเลือดในทางเดินอาหารการห้ามเลือดแบบกำหนดเป้าหมายจะดำเนินการตามแนวคิดของ EURO:

• การส่องกล้อง (การดูอวัยวะที่ได้รับผลกระทบโดยใช้ไฟเบอร์ออปติก)
• การฉีด (ด้วย NaCl 0, 9% และ / หรืออะดรีนาลีน), กาวไฟบริน, การตัด (การตัด), การแข็งตัวของเลเซอร์
• ประเมินความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำ (ความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำ)
• ทำงาน

คำแนะนำอื่น ๆ

• สำหรับการส่องกล้องเพื่อควบคุมการตกเลือดแบบ nonvariceal ให้ฉีด การรักษาด้วย, เครื่องจักรกล การอุด (hemoclips) และวิธีการระบายความร้อน (“ ตามความร้อน”: เช่นการระเหยด้วยคลื่นความถี่วิทยุ)
• สำหรับการตกเลือดที่ไม่ได้จับโดยใช้วิธีการมาตรฐาน“ คลิปหลุดเกินขอบเขต” หรือ ห้ามเลือด สามารถใช้สเปรย์ได้
• สำหรับ stigmata ที่มีความเสี่ยงสูง (ขั้นตอน: FIa, FIb, FIIa) การส่องกล้องครั้งที่สอง ห้ามเลือด ขั้นตอน (เชิงกลหรือความร้อน) ควรดำเนินการหลังการฉีดครั้งแรก การรักษาด้วย เพื่อป้องกันการตกเลือดซ้ำ (การเกิดเลือดออกซ้ำ)
• ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงที่มีเลือดออกทางเดินอาหารส่วนบนการส่องกล้องอย่างรวดเร็วไม่ได้แสดงให้เห็นว่าเป็นประโยชน์: จุดสิ้นสุดหลักของการศึกษา (เสียชีวิตภายใน 30 วันแรก) เกิดขึ้น 8.9% หลังจากการส่องกล้องในระยะแรกมากกว่ากลุ่มควบคุมซึ่งมีเพียง 6.6% ของผู้ป่วยเสียชีวิตภายใน 30 วันแรก ในกลุ่มควบคุมเวลาเฉลี่ยในการส่องกล้องคือ 16.8 ชั่วโมง ในกลุ่ม“ เร่งด่วน” 2.5 ชั่วโมงเป็นไปได้ว่าการยับยั้งกรดซึ่งดำเนินการทันทีในผู้ป่วยทั้งสองกลุ่มส่งเสริมการหายของแผล (เดือด) ในกลุ่มควบคุมซึ่งพบว่ามีเลือดออกมากที่สุด
• เลือดออกจากเนื้องอก (เนื้องอก) ในระบบทางเดินอาหารควรได้รับการรักษาโดยการส่องกล้องเป็นหลัก

สำหรับการตกเลือดในหลอดอาหารการตีด้วยยางรัดเป็นการบำบัดมาตรฐาน

การบำบัดด้วยยา

การบำบัดตามอาการต่อไปนี้สามารถทำได้ในขั้นต้น:

• การควบคุมแรงกระแทกเช่นนอนราบวาง IVs ลูเมนขนาดใหญ่การบริหารปริมาตรการบริหารออกซิเจน
• หากตอบสนองต่อ ปริมาณ การบำบัดไม่เพียงพอ คาเทโคลามีน สามารถใช้ passagerly ในภาวะช็อกเลือดออกเพื่อรักษาเสถียรภาพ การไหลเวียน.
• เม็ดเลือดแดงเข้มข้น
  • ผู้ป่วยที่สงสัยว่ามีเลือดออกในระบบทางเดินอาหารควรได้รับสารสกัดจากเม็ดเลือดแดงที่มีความเข้มข้นสูง เฮโมโกลบิน ระดับจะคงที่ระหว่าง 7-9 g / dL
  • ไม่ควรถ่ายเซลล์เม็ดเลือดแดงเข้มข้นหาก เฮโมโกลบิน ระดับสูงกว่า 10 g / dl และไม่มีอาการทางคลินิกของภาวะขาดออกซิเจนในเลือด (ขาด ออกซิเจน เนื่องจาก โรคโลหิตจาง).
  • ในกรณีที่มีอาการตกเลือดในระบบทางเดินอาหารมากและภาวะช็อกจากเลือดออกอาจให้ความเข้มข้นของเม็ดเลือดแดงตามการตัดสินทางคลินิก (โดยไม่คำนึงถึง เฮโมโกลบิน ระดับ).
• อาจให้สารยับยั้งโปรตอนปั๊ม (สารยับยั้งโปรตอนปั๊ม PPI ตัวปิดกั้นกรด) สำหรับเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนบนที่สงสัยว่าจะเป็นเส้นเลือดขอด (แม้จะมีเลือดออกจากเส้นเลือดขอดเนื่องจากความแตกต่างระหว่างการมีเลือดออกของเส้นเลือดขอดและไม่แปรผันไม่น่าเชื่อถือ)

สำหรับรายละเอียดการรักษาด้วยยาสำหรับ การรักษาช็อกโปรดดู“ ช็อก”

การรักษาด้วยการผ่าตัด

• การตกเลือด Variceal: intrahepatic การใส่ขดลวด-shunt (TIPS; transjugular intrahepatic portosystemic (stent) shunt; การเชื่อมต่อที่สร้างด้วย angiographically ระหว่างพอร์ทัล หลอดเลือดดำ และหลอดเลือดดำตับผ่าน ตับ (portosystemic shunt)) อาจป้องกันการตกเลือดซ้ำได้ดีกว่า varices หลอดอาหาร (เส้นเลือดขอด ของหลอดอาหาร)
• เลือดออกจากกระเพาะอาหาร:
  • การใช้ยางรัด
  • การระเหยด้วยคลื่นความถี่วิทยุ (RFA) - เช่นในกลุ่มอาการ GAVE (gastric antral vascular ectasia)
  • Argon plasma coagulation (APC) - สำหรับเลือดออกจาก angiodysplasias (จุดโฟกัสขนาดเล็กหรือก้อนของ เลือด เรือโดยเฉพาะหลอดเลือดแดงขนาดเล็ก)
• เลือดออกเฉียบพลันในกระเพาะอาหาร (แผลที่เกิดจากน้ำในกระเพาะอาหาร): ฮีโมสเปรย์เพื่อห้ามเลือดและสารยับยั้งโปรตอนปั๊มขนาดสูง 72 ชม. (สารยับยั้งโปรตอนปั๊ม, PPI
• ดีอูลาฟอย ฝี (Dieulafoy lesion หรือ exulceratio simplex) เป็นรูปแบบที่หายากของแผลในกระเพาะอาหารที่มีเลือดออก (ulcus ventriculi); ligation แบบส่องกล้องมีประสิทธิภาพมากกว่าเมื่อเทียบกับ electrocoagulation ที่มีอัตราการห้ามเลือดมากกว่า 90 เปอร์เซ็นต์
• proctitis กัมมันตภาพรังสี (รังสีบำบัด- เกี่ยวข้องกับการอักเสบของ ไส้ตรง) - การระเหยด้วยคลื่นความถี่วิทยุ (RFA)

หมายเหตุเพิ่มเติม

• การส่องกล้องฉุกเฉินสำหรับการห้ามเลือดยังเป็นไปได้และมีประโยชน์ภายใต้ยาต้านเกล็ดเลือดหรือยาต้านการแข็งตัวของเลือด
• ในกรณีที่มีเลือดออกเฉียบพลันหรือสถานการณ์ไม่คงที่ทางคลินิกควรระงับการให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดจนกว่าการส่องกล้องฉุกเฉิน
• ในเลือดออกทางเดินอาหารอย่างรุนแรงการแข็งตัวของเลือด (NOAKs, วิตามิน K antagonist) อาจเป็น antagonized ก่อนการห้ามเลือดด้วยการส่องกล้อง
• propofol ดูเหมือนว่าจะปลอดภัยในฐานะไฟล์ ยากล่อมประสาท สำหรับการส่องกล้องฉุกเฉินในเลือดออกในทางเดินอาหาร
• การป้องกันโรคทางหลอดเลือดดำทุกวันของ ความเครียด ฝี (= ความเครียด prophylaxis) ในผู้ป่วยหนักที่มี แพนโทปราโซล (ยาลูกกลอน 40 มก.) อาจลดอัตราเลือดออกในทางเดินอาหารเล็กน้อย แต่ไม่มีผลต่อการเสียชีวิต