มะเร็งกระเพาะปัสสาวะ: การบำบัดด้วยยา

คำแนะนำการบำบัด

• ขึ้นอยู่กับเกณฑ์การพยากรณ์โรคเสริม การรักษาด้วย สำหรับผิวเผิน (ผิวเผิน) กระเพาะปัสสาวะ มะเร็งจะถูกระบุหลังจากการผ่าตัดช่องท้อง (TUR); สามารถจ่ายได้สำหรับเนื้องอกหลักที่ไม่ลุกลาม ตัวแทน Cytostatic (ซิสพลาติน, ด็อกโซรูบิซิน, ไมโตมัยซิน C, อีพิรูบิซิน) และเครื่องกระตุ้นภูมิคุ้มกัน BCG (Bacillus Calmette-Guérin) มีให้บริการ ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่ำในการลุกลาม ยาเคมีบำบัด หรือภูมิคุ้มกันบำบัดถือว่าเทียบเท่าในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการลุกลาม (เนื้องอก G 3, เนื้องอกที่เกิดซ้ำ) ทางหลอดเลือดดำ (“ นำเข้าสู่ทางเดินปัสสาวะ กระเพาะปัสสาวะ“) การรักษาด้วย BCG เป็นที่ต้องการ การวิเคราะห์อภิมานสามารถแสดงให้เห็นถึงการลดความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำโดยการปลูกฝังในช่วงต้นหลังแบบ 8d ซ. ใน 24 ชั่วโมงแรกหลังการผ่าตัดเนื้องอกต่อมระบบทางเดินปัสสาวะ) เกือบ 40%
• มะเร็งกระเพาะปัสสาวะแบบไม่แพร่กระจายของกล้ามเนื้อ (NMIBC):
  • สำหรับมะเร็งกระเพาะปัสสาวะของทางเดินปัสสาวะ กระเพาะปัสสาวะ ในขั้นตอนที่มีความเสี่ยงต่ำไม่มีการเสริมเพิ่มเติม ยาเคมีบำบัด ควรทำการติดตั้งหลังจาก TUR และการหยอดก่อนกำหนด [แนวทาง S3]
  • ในกรณีที่มีความเสี่ยงระดับกลางหรือสูงการปลูกฝัง การรักษาด้วย กับ ไมโตมัยซิน C หรือ BCG (ดูด้านล่าง) มีความสมเหตุสมผลหลังการผ่าตัด
  • กรณีกลับเป็นซ้ำหลัง BCG การรักษาด้วยจำเป็นต้องมีการผ่าตัดถุงน้ำดี
• มะเร็งกระเพาะปัสสาวะที่แพร่กระจายของกล้ามเนื้อ:
  • การผ่าตัดมาตรฐานสำหรับการบำบัดรักษาคือการผ่าตัดถุงน้ำดี
  • นีโอแอดจูแวนท์ ยาเคมีบำบัด (NACT; กล่าวคือก่อนการรักษาด้วยการผ่าตัด 3-4 รอบของ ซิสพลาติน- การรักษาด้วยเคมีบำบัดร่วมกัน): อาจช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยที่มีการบุกรุกของกล้ามเนื้อ โรคมะเร็งกระเพาะปัสสาวะ (≥ T2) หลังการตัดถุงน้ำ ซิสพลาติน- การรักษาด้วยเคมีบำบัด (การใช้สาร cytostatic เพื่อลดเนื้องอก มวล ก่อนการผ่าตัด) ได้รับการแนะนำโดย European Association of Urology (EAU) สำหรับ nonmetastatic โรคมะเร็งกระเพาะปัสสาวะ. วิธีแก้ปัญหานี้ให้ผลประโยชน์การอยู่รอด 6% ถึง 8% จากการผ่าตัดถุงน้ำดีเพียงอย่างเดียว
• หากไม่มีการระบุ cystectomy ในผู้ป่วยมะเร็งกระเพาะปัสสาวะที่มีความเสี่ยงสูงควรทำการบำบัดด้วยการหยอด BCG ในกรณีของการให้อภัยอย่างสมบูรณ์หลังจากระยะการเหนี่ยวนำควรให้การบำบัดด้วยการบำรุงรักษาเป็นระยะเวลาอย่างน้อย 1 ถึงสูงสุด 3 ปี [แนวทาง S3]
• ใน carcinoma-in-situ (Tis) การรักษาทางหลอดเลือดดำด้วย BCG จะถูกระบุหลังจาก TUR (การบำบัดด้วย BCG ตามวิธีการเหนี่ยวนำและการบำรุงรักษา [แนวทาง S3]) ... ประมาณ 5% ของผู้ป่วยจะได้รับการให้อภัยอย่างเต็มที่ตลอด 70 ปี หากการรักษานี้ล้มเหลวจะมีการระบุการผ่าตัดถุงน้ำดีอย่างรุนแรง
• ในการไม่รุกรานของกล้ามเนื้อ โรคมะเร็งกระเพาะปัสสาวะ (NMIBC) ที่มีความแตกต่างในระดับต่ำ (“ เกรดสูง”) การรักษาด้วย BCG ในช่องปากคือ ทอง มาตรฐานหรือเสาหลักของการบำบัดรักษากระเพาะปัสสาวะ ควรได้รับการบำรุงรักษาเป็นเวลาอย่างน้อยหนึ่งปี
  • เมื่อมีกลุ่มดาวที่มีความเสี่ยงสูงการตัดถุงน้ำสำหรับมะเร็งกระเพาะปัสสาวะระดับสูงแม้จะไม่มีหลักฐานว่ามีการบุกรุกของกล้ามเนื้อ (เข้าสู่กล้ามเนื้อ) - เป็นขั้นตอนที่ได้รับการพิสูจน์แล้วและปลอดภัย
  • ผู้ป่วยสูงอายุที่มี NMIBC มีความเสี่ยงสูงต่อการกลับเป็นซ้ำและการลุกลาม ดังนั้นจึงควรได้รับการดูแลและติดตามอย่างระมัดระวังเช่นเดียวกับผู้ป่วยที่มีอายุน้อย
• ควรให้การรักษาด้วย BCG ตามแนวทางต่อไปนี้ [แนวทาง S3]:
  • รอบการเหนี่ยวนำด้วยการหยอด BCG 6 ครั้งในช่วงเวลารายสัปดาห์
  • การบำรุงรักษาด้วยการหยอด BCG 3 ครั้งต่อสัปดาห์ในช่วงเวลา 3, 6 และ 12 เดือนหลังจากเริ่มรอบการเหนี่ยวนำ
  • ในเนื้องอกที่มีความเสี่ยงสูงจะมีการหยอด BCG เพิ่มอีก 3 ครั้งในแต่ละสัปดาห์ทุกๆ 18, 24, 30 และ 36 เดือนหลังจากเริ่มรอบการเหนี่ยวนำหลังจากชั่งน้ำหนักประโยชน์และความเสี่ยงหรือผลข้างเคียง
• ผู้ป่วยที่มีเนื้องอก pT1 G 3 เป็นกลุ่มเสี่ยงพิเศษเนื่องจากเนื้องอกมักจะมีความก้าวหน้า (โปรเกรสซีฟ) หลังจากทำ TUR เสร็จแล้วจะมีการรับประกันความพยายามในการรักษาด้วยการรักษาอวัยวะโดยใช้การป้องกันโรค BCG ในช่องปาก ในกรณีที่มีการกลับเป็นซ้ำ (การกลับเป็นซ้ำของโรค) ของ pT1G3 ภายใน 3-6 เดือนจะมีการระบุการผ่าตัดถุงน้ำดีที่รุนแรง
• มะเร็งแพร่กระจายของกระเพาะปัสสาวะ:
  • ยาเคมีบำบัดเพียงอย่างเดียว (ที่มีซิสพลาติน) จะถูกระบุเฉพาะเมื่ออยู่ห่างไกล การแพร่กระจาย.
    • “ สำหรับเคมีบำบัดขั้นแรกควรให้ยาเคมีบำบัดซ้ำทุก 2-3 รอบ (รอบ 3-4 สัปดาห์)” [แนวปฏิบัติ S3]
    • การบำบัดขั้นแรก: เคมีบำบัดแบบผสมที่ประกอบด้วยซิสพลาตินประกอบด้วย methotrexate, วินบลาสติน, adriamycin และ cisplatin (MVAC) หรือ เจมซิตาไบน์ และซิสพลาติน (GC)
      • “ ซิสพลาติน - พอดีผู้ป่วย”: การรักษาแบบผสมผสานของ เจมซิตาไบน์ บวกซิสพลาติน (GC)
      • “ ผู้ป่วยที่ไม่พอดีกับซิสพลาติน” (WHO หรือ ECOG performance status (ECOG-PS) ที่ 2 หรือสูงกว่าหรือ Karnofsky PS ที่ 70% หรือต่ำกว่า; โดยทั่วไปลดลง สุขภาพ; การทำงานของไตบกพร่อง (อัตราการกรองของไต≤ 60 มล. / นาที); ออดิโอเมตริก สูญเสียการได้ยิน เกรด≥ 2 CTCAE (“ เกณฑ์คำศัพท์ทั่วไปสำหรับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์”); ระบบประสาทส่วนปลายเกรด≥ 2 CTCAE; และ หัวใจ ความล้มเหลวของ NYHA (“ New York Heart Association”) class> 3): แต่ละพารามิเตอร์ที่กล่าวถึงถือเป็นเกณฑ์การยกเว้น
        • อัตราการกรองของไตในช่วง 40-60 มล. / นาที - คำแนะนำ - สามารถรักษาได้ด้วย "ซิสพลาตินในปริมาณที่แบ่ง

        ใน“ ผู้ป่วยซิสพลาตินไร้เดียงสา” ที่เป็นมะเร็งท่อปัสสาวะในระยะแพร่กระจายยังไม่ได้กำหนดไว้ในแนวทางปัจจุบันฉบับ 2.0: สำหรับการรักษาด้วยสารยับยั้งการตรวจ atezolizumabma or pembrolizumab แนะนำให้มีการแสดงออกของ PD-L1 สูงที่ได้รับการพิสูจน์แล้ว (“ programmed cell death-ligand 1”) (ดูด้านล่างของสารยับยั้งจุดตรวจภูมิคุ้มกัน PD-1)

        • ข้อกำหนดเบื้องต้นอื่น ๆ สำหรับการบำบัดเป็นสิ่งจำเป็น:
          • เพมโบรลิซูแมบ CPS (“ คะแนนบวกรวม”) ≥ 10
          • อะเทโซลิซูแมบ ICS (“ คะแนนเซลล์ภูมิคุ้มกัน”) ≥ 5%
    • การบำบัดแบบที่สอง
      • หลังจากการบำบัดที่มีส่วนผสมของทองคำขาวก่อนหน้านี้อาจใช้ตัวยับยั้งจุดตรวจภูมิคุ้มกันพร้อมคำแนะนำในระดับที่สูงขึ้น pembrolizumab กว่าสำหรับ atezolizumabma or นิโวลูมาบ.
      • หากมีข้อห้ามใช้สารยับยั้งจุดตรวจภูมิคุ้มกันควรใช้ vinflunine
  • PD-1 สารยับยั้งภูมิคุ้มกันจุดตรวจ:
    • Pembrolizumab (PD-1 (ตัวยับยั้งการตายของเซลล์ที่ตั้งโปรแกรม 1 โปรตีน) สำหรับการรักษาด้วยวิธีเดียวในผู้ใหญ่ที่มีภาวะปัสสาวะในช่องท้องขั้นสูงหรือระยะแพร่กระจายหลังจากการรักษาด้วยทองคำขาวก่อนหน้านี้และในผู้ใหญ่ที่ไม่มีสิทธิ์ได้รับการบำบัดด้วยซิสพลาติน หลักฐานของประโยชน์เพิ่มเติมที่สำคัญสำหรับ pembrolizumab (IQWiG, 2017)
    • Atezolizumab (PD-1 (programmed cell death 1 protein) inhibitor) เป็นยาเดี่ยวสำหรับการรักษามะเร็งท่อปัสสาวะขั้นสูงเฉพาะที่หรือในระยะแพร่กระจายหมายเหตุ: ข้อมูลเบื้องต้นจากการทดลองทางคลินิกขั้นแรกอย่างต่อเนื่องของมะเร็งท่อปัสสาวะขั้นสูงในพื้นที่หรือระยะแพร่กระจายแสดงให้เห็นว่าการรอดชีวิตลดลงด้วย atezolizumab การรักษาด้วยวิธีเดียวเมื่อเทียบกับเคมีบำบัดที่ใช้ทองคำขาวในผู้ป่วยที่เนื้องอกแสดงการแสดงออกของ PD-L1 (ลิแกนด์การตายที่ตั้งโปรแกรม 1) ต่ำ (<5% ของเซลล์ภูมิคุ้มกันที่ย้อมสีเป็นบวกสำหรับ PD-L1):
      • ข้อบ่งชี้ของ atezolizumab สำหรับการรักษามะเร็งท่อปัสสาวะในขั้นแรกในผู้ป่วยที่ไม่เหมาะสมสำหรับการรักษาด้วยซิสพลาตินจึงถูก จำกัด : ตอนนี้สามารถใช้สำหรับการรักษาขั้นแรกได้เฉพาะในกรณีที่ผู้ป่วยมีการแสดงออกของ PD-L1 สูง (≥ 5%)
      • การใช้ atezolizumab หลังการรักษาด้วยเคมีบำบัดก่อนหน้านี้ยังคงไม่เปลี่ยนแปลง
    • นิโวลูแมบ - ได้รับการรับรองในเยอรมนีว่าเป็นการบำบัดแบบสองบรรทัดหลังการปรับสภาพที่มีส่วนผสมของทองคำขาวโดยไม่ต้องคำนึงถึงไบโอมาร์คเกอร์
• ดูภายใต้“ การบำบัดเพิ่มเติม”

หมายเหตุเพิ่มเติม

• การบำบัดด้วย BCG:“ เนื่องจากผลข้างเคียง (ความถี่สูงถึง 1%) การแพร่กระจายของการติดเชื้อ BCG (การแพร่กระจาย; lat. disseminare“ to sow”) อาจเกิดขึ้นได้ซึ่งสามารถแฝงและลุกลามขึ้นอีกครั้งหลังจากผ่านไปหลายปี เมื่อเกิดอาการวูบวาบในโรคปอดบวมโดยเฉพาะอย่างยิ่ง (คำเรียกรวมสำหรับรูปแบบใด ๆ ของ โรคปอดบวม (โรคปอดบวม) ซึ่งไม่มีผลต่อถุงลม (alveoli) แต่เป็นช่องว่างระหว่างหน้าหรือระหว่างเซลล์) ฝี (คอลเลกชันที่ห่อหุ้มของ หนอง), ติดเชื้อแล้ว ปากทาง (พยาธิวิทยา (พยาธิวิทยา) นูนของผนังหลอดเลือด) ติดเชื้อ รากฟันเทียม หรือการปลูกถ่ายอวัยวะและการติดเชื้อของเนื้อเยื่อโดยรอบ”
• มะเร็งท่อปัสสาวะระดับต่ำ (เส้นผ่านศูนย์กลางสูงสุด 5-15 มม.) ของระบบทางเดินปัสสาวะส่วนบน: UGN-101 ประกอบด้วย ไมโตมัยซิน และไฮโดรเจลที่ปราศจากเชื้อและติดตั้งใน กระดูกเชิงกรานของไต และ calices 59% ของผู้ป่วยแสดงการตอบสนองอย่างสมบูรณ์ 3 เดือนหลังจากเริ่มการรักษาเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่พบบ่อย ได้แก่ : ท่อไตตีบ (ท่อไตอุดตัน 44%), การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ (32%), ปัสสาวะ (เลือด ในปัสสาวะ 31%), ปวดข้าง (30%) และ ความเกลียดชัง (24%); ไม่มีผู้เสียชีวิต ข้อ จำกัด : ไม่มีกลุ่มควบคุม!
• สำหรับการป้องกันการเกิด osteonecrosis ของขากรรไกรก่อนให้ bisphosphonates หรือ denosumab [แนวทาง S3]
  • การตรวจฟันและการฟื้นฟูสมรรถภาพทางทันตกรรมรวมทั้งหากจำเป็น
  • คำแนะนำและแรงจูงใจของผู้ป่วยให้ระมัดระวังเป็นพิเศษ สุขอนามัยช่องปาก แทนที่.
• ในมะเร็งกระเพาะปัสสาวะชนิดไม่แพร่กระจายของกล้ามเนื้อ (NMIBC) ที่มีความแตกต่างในระดับต่ำ (“ เกรดสูง”) คาดว่าจะกลับเป็นซ้ำได้ประมาณ 50% ของผู้ป่วยหลังการรักษาด้วย BCG ทางหลอดเลือดดำ ในกรณีเช่นนี้จะมีการระบุการผ่าตัดถุงน้ำดีแบบรุนแรง (RC) ในการศึกษาหนึ่งมีการพยายามบำบัดแบบอนุรักษ์นิยมเพิ่มเติมในรูปแบบของการรักษาด้วยการกอบกู้ทางหลอดเลือดดำ (IVT / "salvage therapy") ในกรณีดังกล่าว ขั้นตอนนี้ไม่ส่งผลเสียต่อผลลัพธ์ทางจุลพยาธิวิทยาหรืออัตราการรอดชีวิต 5 ปี เมื่อเทียบกับกลุ่ม RC ผู้ป่วย IVT สามารถรักษากระเพาะปัสสาวะได้นานขึ้น 1.7 ปี ผู้ป่วยที่เนื้องอกเข้าสู่ระยะ cT1 หรือผู้ที่มีส่วนเกี่ยวข้องกับน้ำเหลืองควรได้รับการยกเว้นจากขั้นตอนเหล่านี้ - ผู้ป่วยเหล่านี้ควรได้รับการผ่าตัดถุงน้ำดีทันทีการศึกษาต้องตีความด้วยความระมัดระวังเนื่องจากเป็นการศึกษาย้อนหลัง
• การรักษาด้วยเคมีบำบัดเสริมหลังการตัดถุงน้ำในการศึกษาหนึ่งการศึกษาการรอดชีวิตโดยรวม (OS) ได้รับการประเมินโดยใช้การวิเคราะห์คะแนนความชอบกล่าวคือกลุ่มผู้ป่วยได้รับการจับคู่กับพารามิเตอร์ทั้งหมด สิ่งนี้แสดงให้เห็นว่าอัตราสำหรับระบบปฏิบัติการ 5 ปีเท่ากับ 37.0 เทียบกับ 29.1% (อัตราส่วนความเป็นอันตราย 0.70; p <0.001 ความสัมพันธ์นี้สอดคล้องกันในกลุ่มย่อยทั้งหมดระหว่างเคมีบำบัดแบบเสริมและการรอดชีวิตที่ดีขึ้น
• มะเร็งท่อปัสสาวะขั้นสูง: การบำบัดแบบเสริมบรรทัดแรกด้วยตัวยับยั้ง PD-L1 เมื่อรวมกับเคมีบำบัดมาตรฐานสามารถยืดอายุการอยู่รอดที่ปราศจากความก้าวหน้าได้ประมาณสองเดือนและการรอดชีวิตโดยรวม (OS) เกือบสองเดือนครึ่ง ข้อ จำกัด : ยังไม่มีผลสรุปสำหรับการอยู่รอดโดยรวม
• กระเพาะปัสสาวะขั้นสูงหรือระยะแพร่กระจาย โรคมะเร็ง: บํารุงรักษาด้วย อเวลูแมบ หลังการรักษาด้วยเคมีบำบัดขั้นแรกหากโรคยังคงมีความเสถียรเป็นเวลาอย่างน้อยสี่สัปดาห์หลังจากหยุดใช้ cytostatic agents: การติดตามผลมีค่าเฉลี่ย 19.6 โดยมี อเวลูแมบ + BSC และ 19.2 เดือนกับ BSC เพียงอย่างเดียว ผู้เข้าร่วมรอดชีวิตเฉลี่ย 21.4 เดือนด้วย อเวลูแมบ การรักษาและค่ามัธยฐาน 14.3 เดือนในแขนเปรียบเทียบความแตกต่าง 7.1 เดือนในการรอดชีวิตโดยรวม
  • การรักษาด้วยการบำรุงรักษาด้วย avemulab การอยู่รอดเป็นเวลานานในการศึกษาระยะที่ 1 ของผู้ป่วยมะเร็งท่อปัสสาวะขั้นสูงในพื้นที่หรือระยะแพร่กระจายโดยอัตราการรอดชีวิต 58.4 ปีเพิ่มขึ้นจาก 71.3% เป็น XNUMX%