โรคลมชัก: การบำบัดด้วยยา

เป้าหมายการรักษา

การป้องกันอาการชักจากโรคลมชักหรือลดจำนวนอาการชัก

คำแนะนำการบำบัด

  • ยากันชัก อาจกำหนดในผู้ใหญ่หลังจากการจับกุมครั้งแรกโดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้า ปัจจัยเสี่ยง เช่นความผิดปกติของคลื่นไฟฟ้าสมองก สมอง รอยโรค (การเปลี่ยนแปลงของสมอง) และความผิดปกติอื่น ๆ ในการถ่ายภาพมีอยู่ ขั้นตอนนี้ควรปรึกษากับผู้ป่วย
    • อาการชักแบบเฉียบพลัน: สองสามวัน (สำหรับสาเหตุที่เป็นระบบเช่นภาวะ hyponatremia /โซเดียม ขาด) หรือสองสามสัปดาห์ (สำหรับสาเหตุเฉียบพลัน สมอง โรค).
    • อาการชักและโรคลมชักที่ไม่ได้รับการพิสูจน์: การเริ่มการบำบัดทันทีหลังจากนั้นหากคาดว่าจะมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นในการเกิดซ้ำ (การกลับเป็นซ้ำของโรค) (หลักฐานแสดงศักยภาพของโรคลมบ้าหมูใน EEG หรือหลักฐานของรอยโรคที่อาจเป็นโรคลมชักใน MRI)

    ผู้ป่วยอายุน้อยยังได้รับประโยชน์จากยากันชักทันที การรักษาด้วย หากพวกเขามีความเสี่ยงต่ำในการกลับเป็นซ้ำหลังจากการจับกุมครั้งแรก

  • อาจใช้ยากันชักต่อไปนี้ได้ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับรูปแบบของโรคลมบ้าหมู (ดูตารางด้านล่าง) หมายเหตุเพิ่มเติม:
  • สำหรับ GTKA (ทั่วไป ยาชูกำลัง- อาการชัก; ระดับ 1) และ SGTKA (สถานะการชักโทนิค - คลินิกทั่วไประดับ 1-4) ตามลำดับ การรักษาด้วย ได้รับ (ดูด้านล่าง)
  • สถานะ epileticus:
    • ผู้ใหญ่: การรักษาด้วยเบนโซไดอะซีปีนบรรทัดแรก (ระยะที่ XNUMX ดูด้านล่างสำหรับระยะอื่น ๆ ) หมายเหตุ: ถ้า เบนโซ ได้รับการบริหารภายใน 10 นาทีของสถานะ epilepticus อัตราการตาย (อัตราการเสียชีวิต) จะลดลงอย่างมีนัยสำคัญ (> 10 นาทีเพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียชีวิต 11 เท่า) หากไม่สามารถทำลายโรคลมชักด้วยยาทางหลอดเลือดดำด้วย benzodiazepine ผู้ป่วยจะหายจากชีวิต วิกฤตคุกคามด้วยความถี่และความเร็วเท่ากันเมื่อได้รับ เลฟทิราซีแทม, fosphenytoin หรือ valproate
    • เด็ก: midazolam จมูกหรือแก้ม ทางเลือก: ยากล่อมประสาท ทางทวารหนัก (เฟส I ดูด้านล่างสำหรับระยะอื่น ๆ )
  • ปฏิบัติตามคำแนะนำต่อไปนี้ (ดูด้านล่าง):
  • ข้อแม้. ประมาณ 50% ของผู้ป่วยโรคลมชักหญิงทั้งหมดที่ได้รับการรักษาด้วยยากันชักเรื้อรังต้องทนทุกข์ทรมานจากโรคกระดูกพรุนที่เกี่ยวข้องกับยากันชัก (โรคกระดูก)!
  • ดูภายใต้“ การบำบัดเพิ่มเติม”

หมายเหตุเพิ่มเติม

  • เบนโซ (เช่น, midazolam) สามารถใช้เพื่อยับยั้งอาการชักจากโรคลมชักได้เร็วกว่าการฉีด iv สาเหตุน่าจะเป็นเพราะใช้เวลานานในการสร้างการเข้าถึง iv ในผู้ป่วยที่จับ
  • * Topiramate: Topiramate มีประสิทธิภาพมากกว่าเกือบ 3 เท่า ได้รับยาหลอก เมื่อใช้ร่วมกับยาอื่น ๆ เพื่อลดจำนวนอาการชักในโฟกัสที่ดื้อยา โรคลมบ้าหมู.
  • Cenobamate ประสบความสำเร็จในการจับกุมในผู้ป่วยประมาณ 1 ใน 5 ที่มีอาการชักแบบโฟกัสที่ยากต่อการรักษา โหมดการทำงาน: โซเดียม ตัวป้องกันช่องสัญญาณและยังมีผลต่อการปล่อย GABA ที่กำหนดไว้ล่วงหน้าซึ่งจะช่วยเพิ่มผลการลดทอนของสิ่งนี้ สารสื่อประสาทอาหารและยาของสหรัฐอเมริกา การบริหาร อนุมัติยากันชักนี้ในปี 2019

สถานะการอนุมัติที่ใช้กันทั่วไป ยากันชัก ในผู้ใหญ่ (การคัดเลือก) * (ตาม [แนวปฏิบัติ DGN ปัจจุบัน])

ส่วนผสมที่ใช้งานอยู่ โรคลมบ้าหมูโฟกัส โรคลมชักทั่วไป ปริมาณสูงสุดต่อวัน * *
การรักษาด้วยวิธีเดียว (MT) การบำบัดเสริม (ZT) การรักษาด้วยวิธีเดียว (MT) การบำบัดเสริม (ZT)
บริวาราเซตัม ไม่ ใช่ ไม่ ไม่ 200 มิลลิกรัม
Carbamazepine ใช่ ใช่ ไม่ ไม่ 1,600 มิลลิกรัม
เอสลิคาร์บาซีพีนอะซิเตท ใช่ ใช่ ไม่ ไม่ 1,600 มก. MT / 1,200 มก. ZT
Ethosuximide * * * ไม่ ไม่ ใช่ ใช่ 2,000 มิลลิกรัม
gabapentin ใช่ ใช่ ไม่ ไม่ 3,600 มิลลิกรัม
ลาโคซาไมด์ ใช่ ใช่ ไม่ ไม่ 600 มก. MT / 400 มก. ZT
Lamotrigine ใช่ ใช่ ใช่ ใช่ 600 มิลลิกรัม
ลีฟทิราซีแทม ใช่ ใช่ ไม่ ใช่ 3,000 มิลลิกรัม
อ็อกซ์คาร์บาซีปีน ใช่ ใช่ ไม่ ไม่ 2,400 มิลลิกรัม
เปรัมพาเนล ไม่ ใช่ ไม่ ใช่ 12 มิลลิกรัม
Topiramate ใช่ ใช่ ใช่ ใช่ 400 มิลลิกรัม
วาลโพรเอต ใช่ ใช่ ใช่ ใช่ 2,000 มิลลิกรัม
โซนิซาไมด์ ใช่ ใช่ ไม่ ไม่ 500 มิลลิกรัม

* สำหรับรายชื่อที่ครอบคลุมมากขึ้นโปรดดูตารางที่ 5 ของแนวทาง DGN ปัจจุบัน: * * แนะนำสูงสุดต่อวัน ปริมาณซึ่งอาจเกินในแต่ละกรณี * * * สารนี้ได้รับการรับรองสำหรับการรักษาการขาดเท่านั้น ถ้ำ! กรด valproic ในระหว่าง การตั้งครรภ์ จะเป็นอันตรายต่อสติปัญญาของเด็กในระยะยาว สารใหม่ต่อไปนี้อาจใช้เป็นยาเสริมสำหรับอาการชักด้วยยาชูกำลังและอาการชักทั่วไป (ดูด้านล่างภายใต้“ ตัวแทนใหม่”):

  • เอสลิคาร์บาซีพีนอะซิเตท
  • Everolism สำหรับอาการชักใน tuberous sclerosis (TSC)
  • ลาโคซาไมด์ สำหรับการรักษาด้วยวิธีเดียวในการชักแบบโฟกัส
  • เรติกาไบน์

สารใหม่ต่อไปนี้อาจใช้เป็นยาเสริมสำหรับอาการชักแบบโฟกัสที่มีและไม่มีลักษณะทั่วไป (ดูด้านล่างภายใต้“ ตัวแทนใหม่”):

  • เปรัมพาเนล

อาจใช้สารต่อไปนี้เพื่อป้องกันการโจมตีของไมเกรนแบบเป็นระยะในผู้ใหญ่:

  • โทปิราเมต *
  • Valproate (ดูคำเตือนด้านล่าง: ตัวอักษรสีแดง)

* Topiramate: Topiramate มีประสิทธิภาพมากกว่าเกือบ 3 เท่า ได้รับยาหลอก เมื่อใช้ร่วมกับยาอื่น ๆ เพื่อลดจำนวนอาการชักในโรคลมชักโฟกัสที่ดื้อยา

ตัวแทน (ข้อบ่งชี้หลัก) ใน GTKA (การชักยาชูกำลังทั่วไประดับ 1) และ SGTKA (สถานะการชักของโทนิค - คลินิกทั่วไประดับ 1-4)

ชั้น ตัวแทน
1: สถานะการเริ่มการจับกุมและการบำบัด lorazepam
ระยะเวลา: 5-30 นาที

อาจเกิดการ "โหลด" แบบขนานกับสารขั้นที่ 2:

  • หากสาเหตุไม่ถูกกำจัดและ / หรือ
  • เมื่อต้องใช้ยากันชักอย่างต่อเนื่อง
 ยากล่อมประสาท
โคลนาซีแพม
มิดาโซแลม การควบคุมการจับกุมทางคลินิกเกิดขึ้นใน 76% ของกรณี สิ่งนี้เกิดขึ้นหลังจากผ่านไปโดยเฉลี่ย 41 นาที
2: Benzodiazepine- วัสดุทนไฟ phenytoin หมายเหตุ: ผลของยากันชักสูงสุดจะเกิดขึ้นหลังจาก 20-30 นาทีเท่านั้น (เนื่องจากข้อ จำกัด ของอัตราการให้ยา)
ระยะเวลา: 40 ขั้นต่ำ

  • ในกรณีที่ไม่มีการควบคุมการจับกุมตามขั้นตอนที่ 1
  • ควบคู่ไปกับการรักษาด้วยยากันชักอย่างยั่งยืน
 วาลโพรเอต Cave ผู้ป่วยที่ต้องการมีบุตรและสตรีมีครรภ์ (ดูด้านล่าง: หมายเหตุสำหรับ“ ผู้หญิงที่มีแผน การตั้งครรภ์/ เมื่อเกิดการตั้งครรภ์”).
ลาโคซาไมด์ ไม่ได้รับการรับรองอย่างเป็นทางการสำหรับการรักษาสถานะโรคลมชัก
ลีฟทิราซีแทม
phenobarbital
3: สถานะวัสดุทนไฟ มิดาโซแลม หมายเหตุ: อัตราการสะสมสูงจากปัญหาการหย่านม (“ หย่านม”) หลังการบำบัดเป็นเวลานาน
ระยะเวลา: + 60 นาที: ใส่ท่อช่วยหายใจ propofol
ธีโอเพนทัล
4: สถานะ superrefractory - ทางเลือกอัตราส่วนสูงสุด เอโทมิดาเตะ
คลอเรตไฮเดรต
คีตา
Lidocaine
ไอโซฟลูเรน 1%
immunomodulation
การฉีดคีโตเจนิก (ไขมัน)
ไพริดอกซิ (วิตามินบี 6)
อุณหภูมิ
CSF-การแลกเปลี่ยนอากาศ
  • ขั้นตอนเดียวกันสำหรับการยึดโฟกัสหรือสถานะการขาด
  • ในสถานะวัสดุทนไฟ epilepticus (RES) บาร์บิทูเรต มักจะใช้ใน midazolam ความล้มเหลว; 23 ชั่วโมงหลังจากนั้นรูปแบบ "การป้องกันการระเบิด" ก็เกิดขึ้นโดยเฉลี่ย (หมายเหตุ: ในการป้องกันการระเบิด สมอง กิจกรรมลดลงเกือบถึง สมองตาย (ความก้าวหน้าของเส้นโค้ง ioselectric)); ประสิทธิภาพคือ 65% ต่อจากนั้นให้ดมยาสลบ คีตาและ อุณหภูมิ (hypothermia) ถูกนำมาใช้
  • อัตราการตาย (อัตราการเสียชีวิต) ของ RSE ในเด็กสูงถึง 30% ผู้รอดชีวิตประมาณ 50% มีภาวะขาดดุลทางระบบประสาท

หมายเหตุเพิ่มเติม

  • ในปี 2015 European Medicines Agency (EMA) ได้ออกความเห็นเชิงบวกเกี่ยวกับ บริวาราเซแทม (BRV) เป็นการบำบัดแบบเสริมสำหรับผู้ป่วยอายุ 16 ปีขึ้นไปที่มีอาการชักโฟกัสที่ไม่สามารถควบคุมได้ ด้วยเหตุผลด้านระเบียบวิธีสถาบันคุณภาพและประสิทธิภาพใน สุขภาพ Care (IQWiG) ไม่เห็นหลักฐานว่ามีประโยชน์เพิ่มเติมสำหรับยารักษาโรคลมชัก บริวาราเซแทม (บรีไวแอค).
  • เปิดการวิเคราะห์อภิมาน บริวาราเซแทม แสดงให้เห็นความเสี่ยงสัมพัทธ์ที่ 1.75 สำหรับการลดการจับกุม 50% หรือเสรีภาพในการยึดซึ่งดีกว่าอย่างมีนัยสำคัญ ได้รับยาหลอก กลุ่ม (4.74)

หลักฐานเกี่ยวกับอิทธิพลของยากันชักในการป้องกันการตั้งครรภ์ (สารยับยั้งการตกไข่ยาคุมกำเนิดที่มีฮอร์โมน)

การป้องกันการคุมกำเนิดลดลง การป้องกันการคุมกำเนิดลดลงได้ ไม่มีผลต่อการคุมกำเนิด (ตามการศึกษาและข้อมูลทางวิชาชีพ)
Carbamazepine Lamotrigine เอโธซูซิไมด์
อ็อกซ์คาร์บาซีปีน Topiramate (400 mg / d ร่วมกับ valproate) gabapentin
phenobarbital ลาโคซาไมด์
phenytoin Levetiracetam (<1,000 มก. / วัน)
ไพรมิโดน pregabalin
เปรัมพาเนล Topiramate (<200 มก.)
เอสลิคาร์บาซีพีนอะซิเตท โซนิซาไมด์
ลาโคซาไมด์

คำแนะนำสำหรับสตรีที่วางแผนการตั้งครรภ์ / หากเกิดการตั้งครรภ์

  • ควรหลีกเลี่ยงการเริ่มต้น valproate ในสตรีที่มีศักยภาพในการคลอดบุตร (เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการก่อให้เกิดทารกในครรภ์ / ผิดรูป)
  • Red Hand Letter (AkdÄ Drug Safety Mail | 38-2014) ใน valproate: ปริมาณ- ขึ้นอยู่กับความเสี่ยงของความผิดปกติของทารกแรกเกิด มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดความผิดปกติของพัฒนาการที่ร้ายแรง (ในกรณีมากถึง 30-40%) และ / หรือความผิดปกติ แต่กำเนิด (ในกรณีประมาณ 10%) ควรกำหนดปริมาณวัลให้แก่เด็กหญิงวัยรุ่นหญิงสตรีในวัยเจริญพันธุ์หรือสตรีมีครรภ์เท่านั้น ถ้าอื่น ๆ ยาเสพติด ไม่ได้ผลหรือไม่ได้รับการยอมรับ
  • แพทย์และเภสัชกรควรให้บัตรผู้ป่วยแก่ผู้ป่วยหญิงในวัยเจริญพันธุ์ทุกคนเมื่อใดก็ตามที่มีการกำหนดหรือจ่ายยา valproate และอธิบายเนื้อหา (AkdÄ Drug Safety Mail | 23-2017)
  • จดหมายสีแดง (AkdÄ Drug Safety Mail): ข้อห้ามคำเตือนและมาตรการเพื่อหลีกเลี่ยงการสัมผัสกับ valproate ในระหว่างตั้งครรภ์:
    • ในเด็กหญิงและสตรีวัยเจริญพันธุ์ควรใช้ valproate เฉพาะในกรณีที่การรักษาอื่นไม่ได้ผลหรือไม่สามารถยอมรับได้
    • ห้ามใช้ Valproate ในสตรีวัยเจริญพันธุ์เว้นแต่จะปฏิบัติตามโปรแกรมป้องกันการตั้งครรภ์
    • Valproate มีข้อห้ามในโรคลมชักในระหว่างตั้งครรภ์เว้นแต่จะไม่มีทางเลือกอื่นที่เหมาะสม
    • Valproate ถูกห้ามใช้ในระหว่างตั้งครรภ์สำหรับโรคอารมณ์สองขั้วและ อาการไมเกรน การป้องกันโรค
  • ก่อนตั้งครรภ์ตามแผน: รับประทาน 1-5 มก กรดโฟลิค; หลีกเลี่ยงการผสมยากันชัก ควรให้ยารักษาโรคลมชักที่มีประสิทธิภาพต่ำที่สุด ปริมาณ; หลีกเลี่ยงการได้รับ valproate ในระยะเริ่มแรกหากเป็นไปได้ (การได้รับ valproate ของทารกในครรภ์แสดงให้เห็นความสัมพันธ์ที่ขึ้นกับขนาดของยากับการขาดดุลทางปัญญาดู "Red Hand Letter" ด้านบนด้วย)
  • หากเกิดการตั้งครรภ์: ไม่มีการเปลี่ยนแปลงยาที่สำคัญอีกต่อไป กรดโฟลิก 1-5 มก. ในไตรมาสที่ 1 (ไตรมาสที่สาม); หากจำเป็นให้พยายามลดการใช้ยาเดี่ยวในปริมาณที่มีประสิทธิภาพต่ำที่สุด
  • ไม่ควรใช้ Retigabine ในสตรีวัยเจริญพันธุ์
  • การตั้งครรภ์ในสตรีที่เป็นโรคลมบ้าหมูมีแนวโน้มที่จะมีภาวะแทรกซ้อนตามการศึกษา ความเสี่ยงต่อการเสียชีวิต (เสียชีวิต) ในห้องคลอดก็เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญเช่นการเสียชีวิตของมารดา 80 รายต่อการตั้งครรภ์ 100,000 ครั้ง (กลุ่มปกติ: 6 ต่อ 100,000)
  • ผู้หญิงที่เป็นโรคลมชักมีความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้นเอง การแท้งภาวะแทรกซ้อนของเลือดออกก่อนคลอดและหลังคลอดและภาวะความดันโลหิตสูงเมื่อเทียบกับสตรีที่ไม่เป็นโรคลมชัก
  • การ กรด valproic ในระหว่างตั้งครรภ์เป็นอันตรายต่อสติปัญญาของเด็กในระยะยาว

เด็กที่เป็นโรคลมบ้าหมูชนิดทนไฟรุนแรง

  • สารออกฤทธิ์ cannabidiol (CBD) พบใน กัญชา สามารถลดความถี่ในการชักได้มากกว่า 50% ในเด็กที่เป็นโรคลมชักชนิดรุนแรงและดื้อต่อการรักษา (เช่น Dravet syndrome Lennox-Gastaut syndrome).

อาหารเสริม (ผลิตภัณฑ์เสริมอาหารสารสำคัญ)

ยากันชัก ยาเสพติด ที่ใช้ นำ เพื่อความต้องการที่เพิ่มขึ้นสำหรับสารสำคัญจำนวนมาก ยากันชัก ยาเสพติด กระตุ้นให้เกิด monooxygenases ที่มี cytochrome P450 ใน ตับซึ่งช่วยเร่งการย่อยสลายและการเผาผลาญของ D วิตามิน. ส่งผลให้ซีรั่มลดลง 25- (OH) - และ 1,25- (OH) 2-D วิตามิน ระดับ การกลืนกินในระยะยาวส่งผลให้ D วิตามิน การขาด การบริโภคในระยะยาวยิ่งนำไปสู่การขาด ไบโอติน, วิตามินวิตามิน B6 วิตามิน B12. การใช้ยากันชักหลายชนิดในระยะยาวนำไปสู่

  • ระดับแคลเซียมต่ำในเลือด
  • ค่าแอลคาร์นิทีนในเลือดต่ำ
  • ระดับกรดโฟลิกในเลือดต่ำ (สถานการณ์การศึกษาที่ถกเถียงกัน: บางครั้งผลบวกอาจแสดงได้จากการบริโภคกรดโฟลิกและบางครั้งก็ไม่มีผล)

ตัวอย่างเช่น lamotrigine ทำให้ระดับ osteocalin ในพลาสมาลดลงด้วยผลที่ตามมา

สรุป: การทานวิตามินดี (400 IU) แคลเซียม (500 มก.) และ วิตามิน K แนะนำให้เลือก

ผลิตภัณฑ์เสริมอาหารที่เหมาะสมควรมีสารสำคัญดังนี้

หมายเหตุ: สารสำคัญที่ระบุไว้ไม่สามารถใช้ทดแทนการรักษาด้วยยาได้ อาหารเสริม มีวัตถุประสงค์เพื่อ เสริม ทั่วไป อาหาร ในสถานการณ์ชีวิตโดยเฉพาะ