หลอดเลือดตีบ: สาเหตุอาการและการรักษา

In หลอดเลือดตีบ, ทางแยกระหว่าง หัวใจ และหลอดเลือดแดงใหญ่แคบลงเนื่องจากลิ้นหัวใจถูกทำลาย หัวใจ ต้องออกแรงมากขึ้นในการปั๊ม เลือด ผ่านการทำให้แคบลงและจะเสียหายในระยะยาวโดยไม่ต้อง การรักษาด้วย.

หลอดเลือดตีบคืออะไร?

หลอดเลือดตีบ คือ หัวใจ ข้อบกพร่องของวาล์วที่ทำให้เกิดทางเดินไหลออกของ ช่องซ้าย ให้แคบลง อันเป็นผลมาจากการตีบ (ตีบ) มีภาระกดดันในหัวใจด้านซ้ายซึ่งในหลาย ๆ กรณีจะนำไปสู่ด้านซ้าย หัวใจล้มเหลว. อาการแสดงของ หลอดเลือดตีบ ประกอบด้วย เวียนหัว, หายใจถี่และเป็นลมหมดสติ (เป็นลม) เมื่อออกแรง, ภาวะหัวใจวาย และ โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ การโจมตี pectoris ขึ้นอยู่กับตำแหน่งของการตีบรูปแบบของโรคมีความแตกต่างกันสามรูปแบบ สิ่งที่เรียกว่าลิ้นตีบมีลักษณะการตีบของ วาล์วหลอดเลือด (หลอดเลือดตีบทั่วไป) ใน supravalvular stenosis การตีบจะอยู่เหนือ วาล์วหลอดเลือด. ที่เรียกว่า subvalvular stenosis เกิดจากการที่เยื่อหนาขึ้นของทางเดินไหลออกหรือ hypertrophic obstructive cardiomyopathy (ความหนาของกล้ามเนื้อ ช่องซ้าย).

เกี่ยวข้องทั่วโลก

ความแตกต่างทั่วไปเกิดขึ้นระหว่างหลอดเลือดตีบ (ที่ได้มา) และหลอดเลือดตีบ แต่กำเนิด (พิการ แต่กำเนิด) การตีบตัน แต่กำเนิดส่วนใหญ่เป็นผลมาจากความผิดปกติทางสัณฐานวิทยา (ความผิดปกติ) ของลิ้นหัวใจ ตัวอย่างเช่นวาล์วที่ได้รับผลกระทบอาจประกอบด้วยแผ่นพับวาล์วเพียงสองใบแทนที่จะเป็นสามใบ (bicuspid วาล์วหลอดเลือด) อนุญาตให้เปิดเพียงเล็กน้อย ผู้ที่ได้รับผลกระทบที่มีอายุระหว่าง 40 ถึง 60 ปีมักจะมีอาการลิ้นตีบ สิ่งนี้อาจแสดงให้เห็นว่าเป็นผลมาจากโรคไขข้อ ไข้ หรือแบคทีเรีย เยื่อบุหัวใจอักเสบ (แผลอักเสบ ของเยื่อบุด้านในของหัวใจ) ในผู้ที่ได้รับผลกระทบที่มีอายุมากกว่า 60 ปีส่วนใหญ่เกิดจากภาวะหลอดเลือดตีบ (การตีบของวาล์วหรือภาวะชรา) เพิ่มเติม ปัจจัยเสี่ยง สำหรับหลอดเลือดตีบที่ได้รับ ได้แก่ การสูบบุหรี่, ภาวะไต (ลดการทำงานของไต), hypercalcemia (เพิ่มขึ้น แคลเซียม สมาธิ ใน เลือด), ความดันเลือดสูงและ โรคเบาหวาน เบาหวาน

อาการข้อร้องเรียนและสัญญาณ

ในกรณีที่เลวร้ายที่สุดหลอดเลือดตีบสามารถ นำ ต่อความตายของผู้ได้รับผลกระทบ อย่างไรก็ตามกรณีนี้มักเกิดขึ้นเฉพาะเมื่อไม่ได้รับการรักษาภาวะหลอดเลือดตีบ เนื่องจากไม่มีการรักษาด้วยตนเองผู้ที่ได้รับผลกระทบจึงขึ้นอยู่กับการรักษาไม่ว่าในกรณีใด ๆ ผู้ป่วยต้องทนทุกข์ทรมานจากความรู้สึกที่รุนแรง เวียนหัว และนอกจากนี้ยังเกิดจากการหายใจถี่ ในกรณีที่รุนแรงสามารถทำได้ นำ ถึงขั้นสูญเสียสติในระหว่างที่ผู้ได้รับผลกระทบสามารถทำร้ายตัวเองได้ การสูญเสียสติสามารถเกิดขึ้นได้โดยไม่ต้องออกแรง เนื่องจากหลอดเลือดตีบคนจำนวนมากได้รับผลกระทบจากการรบกวนของจังหวะการเต้นของหัวใจด้วยเช่นกัน ปวดหัวใจ. หากไม่ได้รับการรักษาในที่สุดก็นำไปสู่ความเสียหายอย่างถาวรต่อหัวใจและหัวใจวายกะทันหันเช่นเดียวกัน โดยรอบ เรือ นอกจากนี้ยังได้รับความเสียหายจากหลอดเลือดตีบดังนั้นโรคสามารถพัฒนาต่อไปได้โดยไม่ต้องรักษา ผู้ป่วยมักมีอาการเหนื่อยล้าและอ่อนเพลียและสิ่งนี้ ความเมื่อยล้า ไม่สามารถรับมือกับการนอนหลับได้ นอกจากนี้ยังลดความสามารถในการรับมือของผู้ป่วยลงอย่างมาก ความเครียด. ในหลาย ๆ กรณีข้อ จำกัด ในชีวิตประจำวันก็เช่นกัน นำ ความรู้สึกไม่สบายทางจิตใจทำให้ผู้ป่วยหลอดเลือดตีบขึ้นอยู่กับการรักษาทางจิตใจ

การวินิจฉัยและความก้าวหน้า

ในการตรวจคนไข้สามารถได้ยินเสียงพึมพำ (เสียงพึมพำของหัวใจ systolic) ในระหว่างระยะการหดตัวเนื่องจากการเปลี่ยนแปลงของการไหลเวียนโลหิต (พลวัตการไหลของ เลือด). ในแง่ของ การวินิจฉัยแยกโรคหลอดเลือดตีบต้องแตกต่างจาก วาล์ว mitral การสำรอกการตีบของปอดและความบกพร่องของผนังช่องท้องโดยการตรวจเพิ่มเติม echocardiography อาจเผยให้เห็นกระเป๋าหน้าท้องด้านซ้าย ยั่วยวน และวาล์วที่มีความหนาเป็นเส้นใยหรือแคลเซียมที่มีความคล่องตัวลดลง นอกจากนี้ก หน้าอก รังสีเอกซ์ แสดงหลอดเลือดแดงใหญ่ที่ขยายตัว (การขยายและการยืดตัวของหลอดเลือด) Doppler สี ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ และ การสวนหัวใจ สามารถกำหนดพื้นที่เปิดวาล์วและการไล่ระดับความดัน ในระยะแรกหลอดเลือดตีบมักไม่มีอาการ อาการแรกมักจะหายใจลำบากจากการออกแรง (หายใจลำบากเมื่อออกแรง) ร่วมกับเป็นลมหมดสติเนื่องจากส่วนต้นน้ำของหัวใจต้องออกแรงมากขึ้นเพื่อสูบฉีดเลือดผ่านการบีบรัดเข้าสู่ระบบขนาดใหญ่ การไหลเวียนกล้ามเนื้อหัวใจจะหนาขึ้นเมื่อมันดำเนินไปและต้องการมากขึ้น ออกซิเจน. อย่างไรก็ตามหลอดเลือดหัวใจ เรือ การจัดหานั้นตั้งอยู่ปลายน้ำของการตีบ สิ่งนี้นำไปสู่การลดการไหลเวียนของเลือดและความเสียหายต่อกล้ามเนื้อหัวใจ (ซ้าย หัวใจล้มเหลว). ประมาณหนึ่งในห้าของผู้ที่ได้รับผลกระทบเสียชีวิตอันเป็นผลมาจากการเสียชีวิตด้วยโรคหัวใจอย่างกะทันหันเนื่องจาก ventricular fibrillation หรือการอุดตันของ AV (ความผิดปกติของการนำ atrioventricular) ในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดอัตราการรอดชีวิต 10 ปีมากกว่า 65 เปอร์เซ็นต์ หากปล่อยทิ้งไว้โดยไม่ได้รับการรักษาการพยากรณ์โรคหลอดเลือดตีบจะไม่ดี

ภาวะแทรกซ้อน

ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นจากการตีบของหลอดเลือดที่ไม่ได้รับการรักษาในที่สุดเกิดจากการไหลเวียนของเลือดที่ถูกขัดขวางผ่านลิ้นหลอดเลือด ที่มา แต่กำเนิดหรือได้มาในภายหลังลดทางเดินตัดขวางในพื้นที่ของลิ้นหัวใจทำให้เลือดไปเลี้ยงทั้งร่างกายลดลงรวมทั้ง สมอง. โดยเฉพาะอย่างยิ่งหลังการออกแรงทางกายภาพ หายใจถี่ความเหนื่อยและแม้กระทั่งการเป็นลมในช่วงสั้น ๆ (เป็นลมหมดสติ) อาจเป็นผลได้ ในทางกลับกันหัวใจพยายามชดเชยปริมาณเลือดแดงที่ลดลงไปยังร่างกายโดยการเพิ่มความสามารถในการสูบฉีดของ ช่องซ้าย. เป็นผลให้กล้ามเนื้อหัวใจของหัวใจห้องล่างซ้ายหนาขึ้นและต้องใช้มากขึ้น ออกซิเจน. อย่างไรก็ตามตามกฎแล้วสิ่งนี้ไม่ได้ผลเนื่องจากการจัดหา หลอดเลือดหัวใจ แตกแขนงออกเฉพาะด้านหลังการตีบ โดยปกติแล้วนอกเหนือไปจาก เวียนหัว, หายใจถี่และเป็นลมในช่วงสั้น ๆ , ภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ เช่น ภาวะหัวใจวาย และโรคหลอดเลือดหัวใจจะพัฒนาในหลอดเลือดตีบที่ไม่ได้รับการรักษาอันเป็นผลมาจากปริมาณที่ลดลง ที่พบมากที่สุด จังหวะการเต้นของหัวใจ ในบริบทนี้เรียกว่า ภาวะหัวใจเต้น. ในหัวใจห้องบนที่ไม่ประสานกัน การหดตัว ที่ความถี่สูงสิ่งนี้ไม่ได้เป็นอันตรายถึงชีวิตในทันที แต่นำไปสู่การสูญเสียประสิทธิภาพอย่างมีนัยสำคัญและอาจไม่เป็นที่พอใจ ภาวะแทรกซ้อนที่อธิบายไว้ข้างต้นส่วนใหญ่สามารถหลีกเลี่ยงได้โดยการรักษาภาวะหลอดเลือดตีบ นอกเหนือจากความเสี่ยงของการผ่าตัดและความต้องการที่เป็นไปได้ในการใช้สารยับยั้งการแข็งตัวของเลือด (ทินเนอร์เลือด) ไปตลอดชีวิตแล้วยังไม่คาดว่าจะมีภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ

คุณควรไปพบแพทย์เมื่อใด

If ภาวะหัวใจวายมีอาการวิงเวียนศีรษะหรือบวมที่แขนขาต้องปรึกษาแพทย์ผู้ดูแลหลักหรือผู้เชี่ยวชาญด้านโรคหัวใจทันที หากสงสัยเป็นพิเศษว่ามีการตีบของหลอดเลือดแพทย์สามารถทำการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจและแยกแยะออก สภาพ หรือสร้างขึ้นโดยปราศจากข้อสงสัย ตามหลักการแล้วโรคจะได้รับการวินิจฉัยในระยะเริ่มต้นกล่าวคือเมื่ออาการแรกปรากฏขึ้นเช่นหายใจถี่เพิ่มขึ้นความแน่นและ หน้าอก ความแน่น ใครก็ตามที่สังเกตเห็นอาการเหล่านี้ในตัวเองควรปรึกษาแพทย์ประจำครอบครัวโดยตรง ในระยะแรกมักสามารถซ่อมแซมหลอดเลือดตีบได้ก่อนที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนร้ายแรง การไปพบแพทย์เป็นสิ่งจำเป็นอย่างช้าที่สุดเมื่อเกิดอาการบวมที่ข้อเท้าและขาส่วนล่างหายใจถี่อย่างรุนแรงและ หัวใจวาย เกิดขึ้น แม้ว่าภาวะแทรกซ้อนมักจะพัฒนาไปแล้ว แต่เงื่อนไขที่ร้ายแรงเช่นลิ่มเลือดและ หัวใจล้มเหลว ยังสามารถหลีกเลี่ยงได้ โดยทั่วไปควรตรวจวินิจฉัยและรักษาโรคหลอดเลือดตีบโดยเร็วที่สุด แม้ว่าจะได้รับการรักษาแล้วก็ตามควรปรึกษากับแพทย์โรคหัวใจเป็นประจำ สิ่งนี้ช่วยให้สามารถชี้แจงความผิดปกติได้อย่างทันท่วงทีและร้ายแรงที่จะหลีกเลี่ยงได้

การรักษาและบำบัด

กลยุทธ์การรักษาภาวะหลอดเลือดตีบขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรค ใน stenoses ที่ไม่รุนแรงและไม่มีอาการให้ใช้ยาแบบอนุรักษ์นิยม การรักษาด้วย กับ ยาขับปัสสาวะ และ digitalis (glycosides หัวใจ) ในขั้นต้นอาจเพียงพอ ผู้ป่วยที่ได้รับผลกระทบควรหลีกเลี่ยงการออกแรงอย่างหนัก เยื่อบุหัวใจอักเสบ การป้องกันโรคถูกระบุเพื่อลดความเสี่ยงของการติดเชื้อแบคทีเรียของวาล์วที่เสียหาย ซึ่งหมายความว่าผู้ป่วยควรรีบปรึกษาแพทย์โดยเร็วที่สุดที่สัญญาณแรกของ ห่า (รวมถึง ไข้) ดังนั้น ยาปฏิชีวนะ การรักษาด้วย สามารถเริ่มต้นได้ในระยะแรกหากจำเป็น นอกจากนี้ ยาปฏิชีวนะ ควรให้การบำบัดก่อนขั้นตอนการผ่าตัด (รวมถึงการทำฟัน) เพื่อป้องกันการติดเชื้อ ในผู้ป่วยส่วนใหญ่การแทรกแซงการผ่าตัดเป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ในระยะต่อไปของโรคเพื่อป้องกันภาวะหัวใจล้มเหลวโดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีของการตีบที่ได้รับมักจะทำการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้น การเปลี่ยนวาล์วอาจเป็นขาเทียมเชิงกลที่ทำจากพลาสติกหรือโลหะขาเทียมทางชีวภาพ (โดยปกติจะเตรียมวาล์วหมู) หรือการต่อกิ่งวาล์วของมนุษย์ หากมีการปลูกถ่ายวาล์วเทียมจำเป็นต้องมีการป้องกันการแข็งตัวของเลือดตลอดชีวิต (ยาต้านการแข็งตัวของเลือด) นอกจากนี้การขยายบอลลูนของวาล์วหลอดเลือดผ่าน การสวนหัวใจ อาจระบุได้ในกรณีที่มีการตีบ แต่กำเนิด ในขั้นตอนนี้วาล์วที่เสียหายจะขยายออกและในเวลาเดียวกันวาล์วที่หลอมละลายจะถูกเป่าออก ในเด็กที่มีภาวะหลอดเลือดตีบ แต่กำเนิดวาล์วที่เสียหายจะถูกถอดออกมากขึ้นและแทนที่ด้วยวาล์วปอดของผู้ป่วยเอง สิ่งเหล่านี้ไม่เหมือนวาล์วเทียม ขึ้น ในอัตราปกติกับสิ่งมีชีวิตของเด็กและอนุญาตให้เป็นปกติ ความเครียด และกิจกรรมกีฬาหลังการผ่าตัด วาล์วปอดที่ปลูกถ่ายจะถูกแทนที่ด้วยวาล์วมนุษย์ต่างประเทศ (homograft) ในทุกกรณีจำเป็นต้องมีการตรวจติดตามอย่างสม่ำเสมอ

Outlook และการพยากรณ์โรค

ผู้ที่ป่วยเป็นโรคหลอดเลือดตีบมักไม่มีอาการเป็นเวลาหลายปี หากมีอาการเกิดขึ้นความเสียหายทุติยภูมิต่อหัวใจมักเกิดขึ้นแล้ว ในกรณีส่วนใหญ่ผู้ป่วยยังต้องทนทุกข์ทรมานจากโรคต่างๆที่มาพร้อมกันเช่น โรคโลหิตจาง, ความดันเลือดสูง,หรือ ปอดอุดกั้นเรื้อรังซึ่งปกปิดอาการของหัวใจ หากไม่ได้รับการรักษาภาวะหลอดเลือดตีบอาจนำไปสู่ผลร้ายแรงเนื่องจากลิ่มเลือดสามารถก่อตัวขึ้นที่วาล์วหลอดเลือดที่ผ่านการเผาแล้วเนื่องจากการไหลเวียนของเลือดและไปถึง สมอง. หากพวกเขาปิดกั้นหลอดเลือดที่นั่นเลือดจะถูกตัดออกและผู้ป่วยจะต้องทนทุกข์ทรมาน ละโบม. หลอดเลือดตีบที่ไม่ได้รับการรักษายังสามารถนำไปสู่ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะได้ ventricular fibrillationและแม้กระทั่งความตาย อย่างไรก็ตามการรักษาด้วยการผ่าตัดการพยากรณ์โรคหลอดเลือดตีบจะดีมาก อย่างไรก็ตามการพยากรณ์โรคจะแตกต่างกันไปในแต่ละผู้ป่วยเนื่องจากขึ้นอยู่กับโดยทั่วไป สภาพ หรือความรุนแรงของโรคตลอดจนโรคที่เกิดร่วมกัน การเปลี่ยนวาล์วหลอดเลือดช่วยให้การพยากรณ์โรคดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญดังนั้นผู้ป่วยสูงอายุที่มีภาวะหลอดเลือดตีบโดยเฉพาะจะมีอายุเท่ากับผู้ที่ไม่มีหลอดเลือดตีบ

การป้องกัน

การป้องกันโรคหลอดเลือดสมองตีบที่ดีที่สุดที่เป็นไปได้คือการลด ปัจจัยเสี่ยง. ในอีกด้านหนึ่ง นิโคติน ควรหลีกเลี่ยงการบริโภคและในทางกลับกันโรคเช่นรูมาติก ไข้, โรคเบาหวาน เมลลิทัส เยื่อบุหัวใจอักเสบ, ภาวะไตและ ความดันเลือดสูง ควรได้รับการรักษาอย่างเพียงพอและเร็ว ในทางกลับกันโรคหลอดเลือดตีบ แต่กำเนิดไม่สามารถป้องกันได้

การติดตามผล

การตีบของหลอดเลือดในรูปแบบที่รุนแรงจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดซึ่งต้องมีการตรวจติดตามผลเป็นประจำ ผู้ติดต่อที่สำคัญคือแพทย์ดูแลหลัก เขาหรือเธอจะนัดตรวจเลือดและตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ บางครั้งอาจมีการปรึกษาแพทย์โรคหัวใจเป็นส่วนหนึ่งของการติดตามผล ทันทีหลังการผ่าตัดการตรวจจะดำเนินการในช่วงเวลาสั้น ๆ หลังจากผ่านไปหลายปีโดยไม่มีอาการการตรวจติดตามประจำปีก็เพียงพอแล้ว ในทางกลับกันการตีบของหลอดเลือดในรูปแบบไม่รุนแรงไม่จำเป็นต้องได้รับการบำบัดพิเศษใด ๆ ผู้ป่วยควรหลีกเลี่ยงทางกายภาพเท่านั้น ความเครียด. ภูมิคุ้มกันต่อปัญหาหัวใจจะไม่สร้างขึ้นหลังจากได้รับการรักษาโรคหลอดเลือดตีบ สิ่งนี้บังคับให้ผู้ประสบภัยใช้ความระมัดระวังเพียงเล็กน้อยในชีวิตประจำวัน ผู้ป่วยเองมีบทบาทสำคัญ เขาต้องสังเกตเห็นสัญญาณเตือนของร่างกายและปรึกษาแพทย์หากจำเป็น โดยเฉพาะอย่างยิ่งไข้การติดเชื้อและเลือดออกอาจส่งผลต่อหัวใจ เยื่อบุหัวใจอักเสบถือเป็นความเสี่ยงหลังการผ่าตัดหัวใจ หากปล่อยทิ้งไว้โดยไม่ได้รับการรักษาอาจทำให้เสียชีวิตได้ ในชีวิตประจำวันเราควรหลีกเลี่ยงความเครียดและถ้าจำเป็นให้ลดงานลง การบริโภคบุหรี่ถือเป็นอันตรายอย่างยิ่งต่อหัวใจ นิโคติน ดังนั้นควรหลีกเลี่ยงโดยสิ้นเชิง แพทย์จะให้ข้อมูลเกี่ยวกับผลที่ตามมาในชีวิตประจำวันในช่วงเวลาของการวินิจฉัยเบื้องต้น

สิ่งที่คุณสามารถทำได้ด้วยตัวคุณเอง

หลอดเลือดตีบที่ได้รับการวินิจฉัยตรงกันกับ ลิ้นหัวใจตีบถูกกำหนดให้เป็นหนึ่งในสามระดับความรุนแรง: เล็กน้อยปานกลางหรือรุนแรง ในขณะที่อาการทั่วไปเช่นหายใจถี่เมื่อออกแรงเป็นลมหรือ เจ็บหน้าอก ไม่สามารถมองข้ามได้ในระดับความรุนแรงระดับปานกลางและระดับสูงโดยทั่วไปจะไม่มีอาการแสดงในระดับไม่รุนแรง ลิ้นหัวใจตีบ. แม้จะมีข้อบกพร่องของวาล์วแนะนำให้ทำกิจกรรมกีฬาเพื่อเสริมสร้างและรักษาเสถียรภาพ ระบบหัวใจและหลอดเลือดในกรณีของหลอดเลือดตีบเล็กน้อยไม่มีข้อ จำกัด เกี่ยวกับกีฬาโดยไม่มีข้อร้องเรียนอื่น ๆ เกิดขึ้นระหว่างการออกกำลังกาย ในกรณีที่ปานกลาง ลิ้นหัวใจตีบ, ความอดทน ควรฝึกกีฬาโดยไม่มีการโหลดสูงสุดที่ไม่สามารถควบคุมได้ เหมาะสมอย่างยิ่งคือ การธุดงค์, เดินนอร์ดิก, ปั่นจักรยาน, ว่ายน้ำ และเล่นกอล์ฟในระดับสนามเท่าที่จะทำได้ กีฬาประเภทบอลส่วนใหญ่ที่มีน้ำหนักบรรทุกมากเป็นเรื่องยากที่จะควบคุมไม่เหมาะอย่างยิ่ง เน้น ระบบหัวใจและหลอดเลือด และการออกกำลังกายเป็นมาตรการช่วยเหลือตนเองจะนำไปสู่การปรับปรุงทั่วไป สภาพ. อย่างไรก็ตามมีความเป็นไปได้สูงที่กิจกรรมดังกล่าวอาจไม่มีผลต่อการดำเนินโรคต่อไป หากมีการตีบของวาล์วระดับสูงการออกกำลังกายแทบจะเป็นไปไม่ได้เนื่องจากข้อ จำกัด ด้านประสิทธิภาพนั้นรุนแรงเกินไปและความท้าทายด้านประสิทธิภาพใด ๆ อาจนำไปสู่ปัญหาเฉียบพลัน ในกรณีที่หลอดเลือดตีบอย่างรุนแรงไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้ มาตรการ และการรักษาด้วยยาไม่ได้ผลดังนั้นควรพิจารณาการแทรกแซงการผ่าตัดหรือการแก้ไขที่เหมาะสม