เป้าหมายการรักษา
การยืดอายุการอยู่รอดของมะเร็งเซลล์ไตระยะแพร่กระจาย (RCC)
คำแนะนำการบำบัด
- การบำบัดโรค ขั้นตอนของทางเลือกแรกคือการผ่าตัด
- ในมะเร็งเซลล์ไตชนิดใสระยะแพร่กระจาย (ประมาณ 75-80% ของกรณี):
- เส้นแรก การรักษาด้วย สำหรับมะเร็งเซลล์ไตในระยะแพร่กระจาย (mNCC) ควรได้รับการปรับความเสี่ยง [แนวทาง S3] เกณฑ์สำหรับสิ่งนี้คือเกณฑ์ 6 International Metastatic RCC Database Consortium (IMDC): โรคโลหิตจาง (โรคโลหิตจาง), นิวโทรฟิเลีย (เพิ่มจำนวน นิวโทรฟิลแกรนูโลไซต์ ใน เลือด), ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ (เพิ่มจำนวน เกล็ดเลือด (thrombocytes) ในเลือด), hypercalcemia (แคลเซียม ส่วนเกิน), ดัชนี Karnofsky 80%, เวลาในการกำเริบของโรคหลังจากการวินิจฉัยเบื้องต้น (12 เดือน)
- ค่ามัธยฐานการอยู่รอดโดยรวม:
- ไม่มีปัจจัยเสี่ยง: 43 เดือน
- โปรไฟล์ความเสี่ยงระดับกลาง (หนึ่งหรือ 2 ปัจจัยเสี่ยง): 22, 5 เดือน.
- > 2 ปัจจัยเสี่ยง: 7, 8 เดือน
- ค่ามัธยฐานการอยู่รอดโดยรวม:
- ไซโตไคน์ การรักษาด้วย ไม่ควรทำตาม IL-2 และ / หรือ IFN ใต้ผิวหนังเพียงอย่างเดียว [ระดับคำแนะนำ A] มาตรฐานนี้เป็นการบำบัดร่วมกันของภูมิคุ้มกันบำบัดสองชนิดหรือการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกันและไทโรซีนไคเนสอินฮิบิเตอร์ (TKI)
- ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่ำหรือปานกลางควรใช้ sunitinib, pazopanib หรือ bevacizumab + INF ในการรักษาขั้นแรก
- การบำบัดแบบที่สองคือการบำบัดโดยใช้ TKI
- หลังจากความล้มเหลวของตัวยับยั้ง VEGF อย่างน้อยหนึ่งตัวควรใช้ everolimus
- ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่ำหรือปานกลางควรใช้ sunitinib, pazopanib หรือ bevacizumab + INF ในการรักษาขั้นแรก
- เส้นแรก การรักษาด้วย สำหรับมะเร็งเซลล์ไตในระยะแพร่กระจาย (mNCC) ควรได้รับการปรับความเสี่ยง [แนวทาง S3] เกณฑ์สำหรับสิ่งนี้คือเกณฑ์ 6 International Metastatic RCC Database Consortium (IMDC): โรคโลหิตจาง (โรคโลหิตจาง), นิวโทรฟิเลีย (เพิ่มจำนวน นิวโทรฟิลแกรนูโลไซต์ ใน เลือด), ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ (เพิ่มจำนวน เกล็ดเลือด (thrombocytes) ในเลือด), hypercalcemia (แคลเซียม ส่วนเกิน), ดัชนี Karnofsky 80%, เวลาในการกำเริบของโรคหลังจากการวินิจฉัยเบื้องต้น (12 เดือน)
- ถ้าหลาย การแพร่กระจาย (เนื้องอกในลูกสาว) เกิดขึ้นทีละครั้ง (“ เกิดขึ้นในเวลาที่ต่างกัน”) ในระบบอวัยวะเดียวเท่านั้นควรพิจารณาการรักษาเฉพาะที่ (เฉพาะที่)
- ดูภายใต้“ การบำบัดเพิ่มเติม”
หมายเหตุเพิ่มเติมเกี่ยวกับมะเร็งเซลล์ไตชนิดใส
- การแบ่งกลุ่มในผู้ป่วยที่มีการพยากรณ์โรคที่ดีในด้านหนึ่งและการพยากรณ์โรคในระดับกลางหรือที่ไม่เอื้ออำนวยในอีกด้านหนึ่งจะดำเนินการเพื่อวางแผนการรักษาขั้นแรก
- ผู้ป่วยที่มีการพยากรณ์โรคที่ดี:
- การบำบัดขั้นแรก: บีวาซิซูมาบ/ IFN; pazonib, ซันนิทินิบ, ทิโวซานิบ.
- การบำบัดแบบที่สอง: ความล้มเหลวของ VEGFR: คาโบแซนทินิบ, นิโวลูมาบ, เลนวาตินิบ/ everolib.
- การบำบัดตามแนวที่สาม: ดูด้านล่าง
- ผู้ป่วยที่มีการพยากรณ์โรคระดับกลาง:
- การบำบัดขั้นแรก: นิโวลูมาบ + อิพิลิมูแมบ, คาร์โบแซนทินิบ.
- การบำบัดแบบที่สอง: ความล้มเหลวของ CPI: ไม่มีมาตรฐาน คาโบแซนทินิบ, เลนวาตินิบ/ everolism, TKI อื่น ๆ
- การบำบัดตามแนวที่สาม: ดูด้านล่าง
- ผู้ป่วยที่มีการพยากรณ์โรคที่ไม่เอื้ออำนวย:
- การบำบัดขั้นแรก: นิโวลูมาบ + อิพิลิมูแมบ, คาโบแซนทินิบ, เทมซิโรลิซึม.
- การบำบัดแบบที่สอง: mTor.failure: ไม่มีมาตรฐาน, cabozantinib, nivolumab, เลนวาตินิบ/ everolism, TKI อื่น ๆ
- การบำบัดตามแนวที่สาม: ดูด้านล่าง
- การบำบัดแนวที่สาม:
- หลังจาก TKI + TKI: cabozantinib, nivolumab, everolism
- หลังจาก TKI + mTort: ไม่มีมาตรฐาน cabozantinib, nivolumab
- หลังจาก TKI + CPI: ไม่มีมาตรฐาน cabozantinib, lenvatinib / everolumab
- หลังจาก CPI + TKI: ไม่มีมาตรฐาน TKI อื่น ๆ everolism lenvatinib / everolism
- ผู้ป่วยที่มีการพยากรณ์โรคที่ดี:
ตำนาน: IFNI: interferon, TKI: ตัวยับยั้งไทโรซีนไคเนส, CPI: การยับยั้งจุดตรวจ, VEGFR: ตัวรับปัจจัยการเจริญเติบโตของเยื่อบุผนังหลอดเลือด, mTOR: เป้าหมายทางกลไกของ rapamycin
หมายเหตุเพิ่มเติม
- ในการศึกษาผู้ป่วย hypernephroma ที่มีความเสี่ยงสูงผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วย ซันนิทินิบ อาการกำเริบในรอบ 6.8 ปี ใน ได้รับยาหลอก กลุ่มอาการกำเริบเกิดขึ้นหลังจาก 5.4 ปี
- การบำบัดแบบบรรทัดที่สองโดยใช้ตัวยับยั้ง PD-1 (ตัวยับยั้งจุดตรวจ) nivolumab เป็นเสาหลักของการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบำบัด: สิ่งนี้จะบล็อกตัวรับ PD-1 เมื่อเปิดใช้งาน T เซลล์เม็ดเลือดขาว และป้องกันการมีปฏิสัมพันธ์กับลิแกนด์ PD-L1 กับเซลล์ภูมิคุ้มกันและเนื้องอกอื่น ๆ สิ่งนี้นำไปสู่เซลล์ T ที่ถูกยับยั้ง แต่เดิมสามารถโจมตีเนื้องอกได้อีกครั้ง ในการศึกษาพบว่ามีการรอดชีวิตโดยรวมที่ยาวนานขึ้นอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับการรักษาด้วย everolimus
- คณะกรรมการผลิตภัณฑ์ยาเพื่อการใช้งานของมนุษย์ (CHMP) ของ European Medicines Agency (EMA) ได้ออกคำแนะนำการอนุญาตทางการตลาดในเชิงบวกสำหรับ avelumab ร่วมกับ axitinib สำหรับการรักษาผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่เป็นมะเร็งเซลล์ไตขั้นสูง (ขึ้นอยู่กับผลบวก ผลลัพธ์จากการศึกษาระยะที่ III JAVELIN Renal 101: การยืดตัวของค่ามัธยฐานอย่างมีนัยสำคัญ
- การบำบัดร่วมกันของ VEGF และสารยับยั้งจุดตรวจเป็นการบำบัดขั้นแรกสำหรับมะเร็งเซลล์ไตขั้นสูง:
- อเวลูแมบ/ auxitinib การรอดชีวิตที่ปราศจากความก้าวหน้าเป็นเวลานาน (PFS)
- เพมโบรลิซูแมบ/ auxitinib ยืดอายุการอยู่รอดโดยรวม (OS)
การผสมผสานทั้งสองอย่างมีศักยภาพที่จะกลายเป็นมาตรฐานใหม่ของการบำบัดขั้นแรก
- bisphosphonates ควรใช้สำหรับกระดูก การแพร่กระจาย; นอกเหนือจากวิทยุท้องถิ่น (รังสีบำบัด).
ตัวแทน (ตัวบ่งชี้หลัก)
กลุ่มสารออกฤทธิ์ | ส่วนผสมที่ใช้งานอยู่ | คุณสมบัติพิเศษ |
interferons | อินเตอร์เฟอรอนอัลฟา (IFN-alfa) | การสร้างภูมิคุ้มกันร่วมกับ interleukin-2 (IL-2) ข้อห้ามในไตและรุนแรง ตับไม่เพียงพอ. |
ไทโรซีน สารยับยั้งไคเนส (TKi) / VEGF (ปัจจัยการเจริญเติบโตของเยื่อบุผนังหลอดเลือด) | แอกซิทินิบ | การบำบัดแบบเส้นที่สอง |
bevacizumab | การบำบัดขั้นแรกร่วมกับ interferon-alpha (IFN-alfa) | |
คาโบแซนทินิบ | การบำบัดขั้นแรกของผู้ใหญ่ที่เป็นมะเร็งเซลล์ไตขั้นสูง (RCC) ที่ความเสี่ยงระดับกลางหรือสูงการบำบัดขั้นที่สองหลังการรักษาด้วย antiangiogenic | |
พาโซพานิบ |
บรรทัดแรกและบรรทัดที่สอง
การบำบัดขั้นแรกสำหรับความเสี่ยงระดับต่ำหรือระดับกลางการบำบัดแบบที่สองหลังการบำบัดด้วยไซโตไคน์ |
|
sorafenib |
บรรทัดแรกและบรรทัดที่สอง
การบำบัดแบบที่สองบ่งชี้ข้อห้ามหรือความล้มเหลวของการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกัน |
|
สุนิทินิบ |
บรรทัดแรกและบรรทัดที่สอง การบำบัดขั้นแรกที่มีอัตราการตอบสนองสูง |
|
ทิโวซานิบ | บรรทัดแรกและบรรทัดที่สอง | |
สารยับยั้ง Multikinase | เลนวาตินิบ | Ind: สารก่อมะเร็งในเซลล์ไตขั้นสูงร่วมกับ everolimus |
สารยับยั้ง mTOR | everolimus |
การบำบัดแบบที่สอง
อาจใช้ Everolimus หลังจากความล้มเหลวของตัวยับยั้ง VEGF อย่างน้อยหนึ่งตัว |
เทมซิโรลิมัส | การรักษาขั้นแรกของมะเร็งเซลล์ไตขั้นสูงในผู้ป่วยที่มีการพยากรณ์โรคไม่ดีหลังจาก temsirolimus axitinib pazopanib sorafenib sunitinib | |
สารยับยั้ง PD-1 | นิโวลูแมบ |
การบำบัดแบบที่สอง
Ind: มะเร็งเซลล์ไตขั้นสูงหลังการบำบัดก่อนหน้านี้ หมายเหตุ: ติดตามอย่างใกล้ชิดและนานถึงสิบสองเดือนหลังจากสิ้นสุดการบำบัดสำหรับผลข้างเคียงที่เกิดจากภูมิคุ้มกัน (ดูด้านล่าง)! การรวมกันของ nivolumab /อิพิลิมูแมบ ได้รับการรับรองว่าเป็นการบำบัดขั้นแรกสำหรับผู้ป่วยมะเร็งเซลล์ไตขั้นสูงที่มีรายละเอียดความเสี่ยงระดับกลางหรือไม่เอื้ออำนวยหมายเหตุ: Ipilimumab เป็นโมโนโคลนอลแอนติบอดีที่ใช้ในการรักษา เนื้องอก ที่กำหนดเป้าหมายไปที่โปรตีน CTLA-4 |
เพมโบรลิซูแมบ | หลังจากใช้เวลาสังเกตเฉลี่ย 12.8 เดือน 89.9% ของผู้ป่วยใน pembrolizumabกลุ่ม -auxitinib ยังมีชีวิตอยู่เทียบกับ 78.3% ของผู้ป่วยในกลุ่ม sunitinib |