การตกเลือดในสมอง: การบำบัดด้วยยา

เป้าหมายการรักษา

• การป้องกันการลุกลามของเลือด (การลุกลามของเลือดคำเหมือน: การเติบโตของเลือดการขยายตัวของเม็ดเลือด) โดย:
  • ลดความดันโลหิต
  • ขั้นตอนการห้ามเลือด (มาตรการห้ามเลือด)
  • หากจำเป็นให้ทำการระเหยของเลือด (ขั้นตอนการผ่าตัดทางระบบประสาทเพื่อล้างออก ห้อ).
• หลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อน
• การรักษาความปลอดภัยหรือเสถียรภาพของฟังก์ชันที่สำคัญ

คำแนะนำการบำบัด

คำแนะนำในการรักษาขึ้นอยู่กับขนาดของการตกเลือดในช่องท้องและการนำเสนอทางคลินิกของผู้ป่วยรวมถึงปัจจัยอื่น ๆ :

• มาตรการสำหรับการตกเลือดในช่องปากเล็กน้อย:
  • ลากเส้น การรักษาหน่วย (ดูภายใต้“ เพิ่มเติม การรักษาด้วย")
  • การจัดการความดันโลหิต
  • การป้องกัน ห้อ ความก้าวหน้า (ความก้าวหน้าของเลือดออกคำพ้องความหมาย: การเติบโตของเลือดการขยายตัวของเม็ดเลือด)
• มาตรการสำหรับการตกเลือดในช่องปากขนาดใหญ่:
  • การจัดการทางเดินหายใจ (ดูภายใต้“ เพิ่มเติม การรักษาด้วย")
  • ในภาวะไฮโดรซีฟาลัสแบบเฉียบพลัน (hydrocephalus occlusus; การขยายตัวทางพยาธิวิทยา / โรคของช่องว่างของเหลวที่เต็มไปด้วยของเหลว (ช่องสมอง) ของ สมอง): การติดตั้งช่องระบายน้ำภายนอก (EVD)
  • การปรับสมดุลของก้อน
  • หากจำเป็นให้ทำการระเหยของเลือด (ห้อ การอพยพ).
  • กลยุทธ์ลดความดันในกะโหลกศีรษะ

การป้องกันการลุกลามของเลือดโดยการลดความดันโลหิตและขั้นตอนการห้ามเลือด

การลุกลามของเม็ดเลือดเกิดขึ้นประมาณ 30% ของกรณีและเกี่ยวข้องกับอาการแย่ลงของอาการทางคลินิก สภาพ และการอยู่รอดที่แย่กว่า อาจเกิดจากการขาดการซับในตัวเอง นอกจากนี้อาจเกิดการ rebleeding ของแต่ละบุคคลซึ่งเป็นที่ชื่นชอบโดยไม่มีการควบคุม เลือด ความดันหรือ coagulopathic diathesis (เพิ่มขึ้น เลือดออกมีแนวโน้ม). การจัดการความดันโลหิต

ในระยะเฉียบพลัน การรักษาด้วย, ซิสโตลิก เลือด ควรลดความดันให้ต่ำกว่า 140 mmHg ซึ่งจะช่วยลดการลุกลามของเลือดและความเสี่ยงของการเกิดเลือดออก - เพิ่มโอกาสรอดชีวิต หมายเหตุ: ซิสโตลิก เลือด ความดัน <120 mmHg ส่งผลให้อัตราการขาดเลือดในสมองเฉียบพลันเพิ่มขึ้น (การไหลเวียนของเลือดไปยัง สมอง ด้วยการตายของเซลล์ประสาทที่กำลังจะเกิดขึ้น) นอกการแปล ICB ผู้ป่วยที่มีอาการตกเลือดในช่องท้องและค่าซิสโตลิก≥ 220 mmHg: จากการวิเคราะห์หลังการทดลองของ ATACH II การบำบัดแบบเข้มข้น (เป้าหมาย 110-139 mmHg) ส่งผลให้ระบบประสาทเสื่อมสภาพภายใน 24 ชั่วโมงบ่อยกว่าการรักษามาตรฐานเป็นสองเท่า (140-179 mmHg). นอกจากนี้ความผิดปกติของไตยังเกิดขึ้นบ่อยถึงสามเท่า ประสบความสำเร็จ ความดันโลหิต การลดลงในสี่ชั่วโมงแรกสามารถลดความเสี่ยงของการลุกลามของเลือดได้โดยเฉพาะอย่างยิ่งกับการรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดในช่องปากโดยตรงทำ; คำพ้องความหมาย: ยาต้านการแข็งตัวของเลือดใหม่ในช่องปาก (NOAK)) ขั้นตอนการห้ามเลือด (มาตรการห้ามเลือด)

เป้าหมายคือการทำให้เลือดแข็งตัวเป็นปกติโดยเร็วและสมบูรณ์ที่สุด

• การตกเลือดในช่องท้องทุติยภูมิในระหว่างการรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือด / ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (วิตามิน K คู่อริ (VKA) หรือยาต้านการแข็งตัวของเลือดทางปากโดยตรง (ทำ; คำพ้องความหมาย: ยาต้านการแข็งตัวของเลือดใหม่ในช่องปาก (NOAK))
  • สำหรับ วิตามิน K การตกเลือดในช่องปากที่เกิดจากปฏิปักษ์ขอแนะนำให้เป็นปรปักษ์กันด้วยการเตรียม prothrombin complex (PPSB; 30 IU / kg bw) และวิตามิน K หรือพลาสม่าสดหรือ recombinant factor VIIa
    • อัตราส่วนมาตรฐานสากลเป้าหมาย (รูปีอินเดีย) อย่างน้อย 1.3 หรือ 1.2 ควรทำได้ภายใน 4 ชั่วโมง
    • แนะนำให้พัก VKA หนึ่งถึงสองสัปดาห์
  • ในบริบทของการบำบัดด้วย ดาบิกาทราน (factor IIa inhibitors) ต้องหยุดยาทันที! อิดารุซิซูมาบ (5 ก.) ใช้เป็นยาแก้พิษ
  • สำหรับเลือดออกใต้ ปัจจัยยับยั้ง Xa, เช่น อภิสัณฐาน, หรือบางสิ่งบางอย่าง, ริวารอกซาบัน, สูง -ปริมาณ การเตรียม prothrombin ที่ซับซ้อน (PPSB; 50 IU / kg bw) วิตามิน K, เกล็ดเลือดเข้มข้น, พลาสม่าสด, กรด tranexamic ถูกนำมาใช้ สำหรับ ปัจจัยยับยั้ง Xa (อภิสัณฐาน, หรือบางสิ่งบางอย่าง, ริวารอกซาบัน) โปรตีนรีคอมบิแนนต์ แอนเดซาเน็ต อัลฟ่าโดยให้ทางหลอดเลือดดำอยู่ระหว่างการทดสอบทางคลินิกระยะที่ XNUMX สารประกอบเชื่อมโยงกับความสัมพันธ์ที่สูงและสามารถแข่งขันกับ FXa ของมนุษย์ได้ ปัจจัยยับยั้ง Xa มีอยู่ในเลือด และทั้งสารยับยั้ง Xa ปัจจัยโดยตรงและสารยับยั้ง Xa ปัจจัยทางอ้อมเช่น น็อกซาปาริน.
  • สำหรับการตกเลือดระหว่างการรักษาด้วย heparinoids โปรตามีน ซัลเฟต (50 มก.) ใช้สำหรับการเป็นปรปักษ์กัน
• ในผู้ใหญ่ที่มีอาการตกเลือดในช่องท้องเฉียบพลันที่เกิดขึ้นเอง การบริหาร ของห้ามเลือด ยาเสพติด ไม่แนะนำ

hematomevacuation (การกวาดล้างเลือด)

(ดูในหัวข้อ“ การบำบัดด้วยการผ่าตัด”)

คำแนะนำในการบำบัดสำหรับภาวะแทรกซ้อน:

อาการบวมน้ำ - หรือการบำบัดลดความดันในกะโหลกศีรษะ (อาการบวมน้ำในช่องท้อง)

ในกรณีส่วนใหญ่การตกเลือดที่สำคัญจะนำไปสู่การเพิ่มขึ้นของความดันในกะโหลกศีรษะ (ICP) นอกจากนี้อาการบวมน้ำในช่องท้อง (perifocal) มักเกิดขึ้นในหลักสูตรซึ่งจะเพิ่ม ICP ด้วย อาการบวมน้ำจะถึงจุดสูงสุดหลังจากผ่านไปประมาณ 10-14 วัน ในขั้นต้น osmodiuretics จะใช้ในการรักษา หากไม่สามารถควบคุมความดันในกะโหลกศีรษะหรือหากอาการบวมน้ำยังคงดำเนินต่อไปให้ endovascular อุณหภูมิ (34-35 °) ได้เป็นเวลา 72 ชั่วโมงนอกเหนือจากภาวะ normothermia

• มาตรการลดความดันในกะโหลกศีรษะ (ถ้า ICP> 20 mmHg) - ต้องเฝ้าติดตามความดันในกะโหลกศีรษะ (ICP):
  • ออสโมไดยูเรติกส์ (ยาเสพติด ที่มีผลกระทบจากการคายน้ำ) - (ไม่มีการวิเคราะห์ควบคุมอัตราส่วนความเสี่ยงต่อผลประโยชน์
    • เงินทุน Mannitoline
      • 20% สูงสุด 6 x 250 มล. / วัน
      • osmolality ในซีรั่มเป้าหมาย: 320 mosmol / l
    • น้ำเกลือเข้มข้น โซลูชั่น (การให้ยา NaCl 3% หรือ 10% การไตเตรทต่อซีรั่ม โซเดียม ระดับระหว่าง 145-155 mmol / l)
  • การจัดการขั้นพื้นฐาน
    • ยาแก้ปวด (ยาแก้ปวดที่เกิดจากยา) ให้ลึก การระงับความรู้สึก.
    • การให้ออกซิเจนทางหลอดเลือด (การให้ออกซิเจนในเลือด)
    • อุณหภูมิ (การลดอุณหภูมิของร่างกาย)
    • Normoglycemia (การทำให้เลือดเป็นปกติ กลูโคส ระดับ)
    • Normovolemia (เลือดปกติ ปริมาณ).
    • ความสูงของร่างกายส่วนบน (30 °)
    • Normocapnia (ความดันบางส่วนปกติของ คาร์บอน ไดออกไซด์ในเลือดแดง)
  • มาตรการรักษาอื่น ๆ ที่ต้องพิจารณา:
    • การระบายเลือดออก (การกำจัดเม็ดเลือด) (ดูภายใต้“ การผ่าตัดบำบัด”) - เพื่อเอาเลือดออก (ช้ำ) เมื่อมีการยกระดับความดันในกะโหลกศีรษะอย่างรุนแรง
    • สำหรับภาวะไฮโดรซีฟาลัสแบบอุดตัน: การระบายน้ำออกจากกระเป๋าหน้าท้องภายนอก (EVD)

การตกเลือดในช่องท้อง (IVB) - การตกเลือดยุบลงในระบบกระเป๋าหน้าท้อง

ในเลือดออกในช่องท้องมากถึง 40% การตกเลือดจะเข้าสู่ระบบกระเป๋าหน้าท้อง (ระบบโพรงใน สมอง) ซึ่งเป็นปัจจัยเสี่ยงอิสระ เมื่อเทียบกับการตกเลือดในช่องท้องโดยไม่มีการยุบตัวของกระเป๋าหน้าท้องอัตราการตายจะเพิ่มขึ้น 2 ถึง 3 เท่า นอกจากนี้ยังมีภาวะไฮโดรซีฟาลัสอุดตัน (hydrocephalus occlusus; การขยายตัวทางพยาธิวิทยา / โรคของช่องว่างของเหลวที่เติมของเหลว (ช่องสมอง) ของสมอง) ซึ่งจำเป็นต้องมีการจัดวางท่อระบายน้ำภายนอก (EVD) ในระยะเฉียบพลัน นอกจากนี้อาจมีการพิจารณาการละลายลิ่มเลือดในช่องท้อง (IVF; lysis therapy) สำหรับการรักษา IVB ในขั้นตอนนี้จะมีการนำเนื้อเยื่อ recombinant plasminogen (rtPA) เข้าสู่ช่องว่างของกระเป๋าหน้าท้องผ่านทางระบายน้ำภายนอกที่มีอยู่ สิ่งนี้ทำให้การดูดซึมเลือดในกระเป๋าหน้าท้องกลับคืนมาอย่างรวดเร็ว ขนาดรับประทาน: rtPA 1 มก. ทุก 8 ชั่วโมง (CT cristula ทุกวัน)

คำแนะนำการบำบัดอื่น ๆ

• อาการชักจากโรคลมชักเกิดขึ้นในผู้ป่วย ICB มากถึง 24% เมื่อตรวจพบศักยภาพของโรคลมบ้าหมูหลังการตกเลือดในช่องท้อง:
  • การบำบัดด้วยยากันชัก (ตัวแทนบรรทัดแรก: เบนโซ; ทางเลือกอื่น: ฟีนิโทอิน, กรด valproic, ฟีโนบาริทัล).
• สำหรับการป้องกันโรคแทรกซ้อนของลิ่มเลือดอุดตัน:
  • น้ำหนักโมเลกุลต่ำ เฮ (24 ชั่วโมงหลังการตกเลือดในช่องท้อง - เลือดออกซ้ำจะต้องถูกตัดออกโดย cCT / MRI!)
• ต่ำ-ปริมาณ (75-300 มก. / วัน) รับประทานยาต่อเนื่องร่วมกับ กรดอะซิทิลซาลิไซลิก (ASA; antiplatelet agent) ตามที่กำหนดไว้ในการป้องกันโรคหลอดเลือดในระดับปฐมภูมิและทุติยภูมิไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการตกเลือดในกะโหลกศีรษะ

การรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือด (TA) หลังเลือดออกในสมองในผู้ป่วยที่มีลิ้นหัวใจเชิงกล

• หากเริ่มก่อนวันที่ 6: มีเลือดออกมากและมีภาวะแทรกซ้อนของลิ่มเลือดอุดตันมากกว่าที่ไม่มี TA
• เมื่อเริ่มมีอาการก่อนวันที่ 14: เลือดออกรุนแรงกว่าไม่มี TA
• สรุป: เฉพาะผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตันเท่านั้นที่ควรได้รับ TA ไม่เร็วกว่าวันที่ 6

การกลับมาของการรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือดหลังจากเลือดออกในสมอง

การกลับมาของการรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือดหลังจากตกเลือด ละโบม (จังหวะด้วย ภาวะเลือดออกในสมอง) แสดงให้เห็นว่าปลอดภัยในการทดลองทางคลินิกแบบสุ่ม: 2 ปีหลังจากกลับมาใช้การบำบัดมีเพียง 12 (4%) เท่านั้นที่มีอาการเลือดออกในสมองใหม่หลังจากค่ามัธยฐาน 2.0 ปีเทียบกับผู้ป่วย 23 จาก 268 ราย (9%) ที่อยู่ในกลุ่มควบคุม กลุ่ม. ทันทีจำนวนเหตุการณ์ร้ายแรงของหลอดเลือด (กล้ามเนื้อหัวใจตาย (หัวใจ โจมตี), โรคลมชัก (ละโบม) หรือการตายของหลอดเลือดหัวใจ) ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ 35% (อัตราส่วนความเป็นอันตราย 0.65; 0.44-0.95)