โรคปอมเปอี: สาเหตุอาการและการรักษา

โรคปอมเปอีเป็นโรคที่เก็บไกลโคเจนซึ่งไม่สามารถคาดเดาได้ อาการแสดงคือกล้ามเนื้ออ่อนแรงแบบก้าวหน้า ตอนนี้ประสบความสำเร็จแล้วใน การรักษาด้วย โดยเทียม การบริหาร ของเอนไซม์สาเหตุ

โรคปอมเปอีคืออะไร?

โรคจากการเก็บรักษาเป็นกลุ่มของโรคที่ไม่เหมือนกันซึ่งสารต่างๆจะสะสมอยู่ในอวัยวะหรือเซลล์ของสิ่งมีชีวิต เนื้อเยื่อหรืออวัยวะมักจะสูญเสียการทำงานอันเป็นผลมาจากเงินฝาก สารที่สะสมอาจมีหลายประเภท ขึ้นอยู่กับสารความแตกต่างเกิดขึ้นระหว่าง glycogenoses, mucopolysaccharidoses, lipidoses, sphingolipidoses, hemosideroses และ amyloidoses ในไกลโคเจนไกลโคเจนจะถูกเก็บไว้รอบ ๆ เนื้อเยื่อของร่างกาย ในโรคที่เก็บไว้ คาร์โบไฮเดรต ไม่สามารถแยกย่อยหรือเปลี่ยนเป็น กลูโคสหรือไม่สมบูรณ์เท่านั้น สาเหตุมักเกิดจากความบกพร่องของเอนไซม์ใน เอนไซม์ ที่เกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงของ กลูโคส ในร่างกาย โรคเก็บไกลโคเจนชนิดหนึ่งคือโรคของปอมป์หรือที่เรียกว่าโรคปอมป์หรือการขาดกรดมอลเตส โรคนี้มีผลต่อ lysosomal α-glucosidase หรือ acid maltase ยีน GAA ในร่างกายที่แข็งแรงเอนไซม์จะย่อยสลายสายโซ่ยาว polysaccharides ของไลโซโซมถึง กลูโคส. ในมนุษย์เอนไซม์มีอยู่ในเนื้อเยื่อทั้งหมด อย่างไรก็ตามโรคเกี่ยวกับการเผาผลาญส่วนใหญ่จะสังเกตเห็นได้ในกล้ามเนื้อดังนั้นจึงจัดอยู่ในกลุ่มโรคกล้ามเนื้อ โรคที่หายากได้รับการตั้งชื่อตามปอมเปนักพยาธิวิทยาชาวดัตช์ซึ่งอธิบายปรากฏการณ์นี้เป็นครั้งแรกในปี พ.ศ. 1932 ในปี พ.ศ. 1954 GT Cori ได้บันทึกโรคนี้ว่าเป็นโรคที่เก็บไกลโคเจนประเภทที่ XNUMX

เกี่ยวข้องทั่วโลก

ในทศวรรษที่ 1960 HG Hers ได้ค้นพบการขาด lysosomal α-glucosidase ซึ่งเป็นสาเหตุของการเชื่อมโยงของโรค Pompe ความบกพร่องนี้เกิดขึ้นบนพื้นฐานของสาเหตุหลัก ยีน ข้อบกพร่องที่มีผลต่อเอนไซม์α-1,4-glucosidase เอนไซม์นี้เรียกอีกอย่างว่ากรดมอลเตสและไม่มีอยู่อย่างสมบูรณ์หรือแสดงฤทธิ์ลดลง ดังนั้นรายละเอียดของไฟล์ น้ำตาล รูปแบบการจัดเก็บไกลโคเจนไม่เกิดขึ้นที่กล้ามเนื้อ ไกลโคเจนจึงถูกเก็บไว้ในเซลล์กล้ามเนื้อของไลโซโซมซึ่งจะทำลายเซลล์กล้ามเนื้อ กิจกรรมที่เหลือของเอนไซม์มีความสัมพันธ์กับความรุนแรงของโรค โรค Pompe ในวัยแรกเกิดบันทึกกิจกรรมน้อยกว่าหนึ่งเปอร์เซ็นต์ ประเภทเด็กและเยาวชนยังคงมีกิจกรรมตกค้างได้ถึงสิบเปอร์เซ็นต์และประเภทสำหรับผู้ใหญ่ยังคงมีกิจกรรมตกค้างได้ถึง 40 เปอร์เซ็นต์ โรคนี้ขึ้นอยู่กับการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบถอยอัตโนมัติ เด็กผู้ชายได้รับผลกระทบเช่นเดียวกับเด็กผู้หญิง สาเหตุ ยีน ข้อบกพร่องถูกแปลเป็นภูมิภาค q25.2-q25.3 ของโครโมโซม 17 และมีความยาว 28 kbp ในทางพันธุกรรมโรคนี้มีความแตกต่างกันและเกี่ยวข้องกับการกลายพันธุ์ที่แตกต่างกัน 150 ชนิดจนถึงปัจจุบัน ผู้ป่วยเป็นโรค heterozygous แบบผสม รูปแบบเด็กแรกเกิดมักมีลักษณะการกลายพันธุ์ที่รุนแรงสองครั้ง มีความสอดคล้องกันสูงระหว่างจีโนไทป์และการดำเนินของโรคในรูปแบบนี้ นี่ไม่ใช่กรณีในรูปแบบผู้ใหญ่ รายงานความชุกอยู่ระหว่าง 1: 40,000 ถึง 1: 150,000 ประมาณ 200 คนได้รับการวินิจฉัยในเยอรมนี

อาการข้อร้องเรียนและสัญญาณ

อาการหลักของโรค Pompe คือ cardiomegaly และ หัวใจ ความล้มเหลว นอกจากนี้ยังมีการขาดดุลทางระบบประสาทและกล้ามเนื้อ โรคปอมเปอีไม่ได้ จำกัด เฉพาะในช่วงอายุใดวัยหนึ่ง แต่สามารถส่งผลกระทบต่อทุกวัย รูปแบบเด็กแรกเกิดเกิดขึ้นในทารกและมักเป็นอันตรายถึงชีวิตในปีแรกของชีวิต ในกรณีส่วนใหญ่การเสียชีวิตที่เกิดขึ้นคือการเสียชีวิตจาก หัวใจ ความล้มเหลวซึ่งเกิดจาก cardiomegaly มากเกินไป อาการแรกปรากฏในรูปแบบเด็กแรกเกิดหลังจากผ่านไปสองเดือน วัยรุ่นเป็นโรค Pompe เด็กและเยาวชน ในผู้ใหญ่ยาหมายถึงโรค Pompe ในผู้ใหญ่ ตามอาการรูปแบบเหล่านี้แสดงให้เห็นว่าตนเองมีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงในกล้ามเนื้อระบบทางเดินหายใจและกล้ามเนื้อโครงร่างของลำตัว ต้นแขนอาจได้รับผลกระทบเช่นเดียวกับกระดูกเชิงกรานและต้นขา หลักสูตรนี้ไม่สามารถคาดเดาได้ในรูปแบบของผู้ใหญ่และเด็กและเยาวชน หลักสูตรที่รุนแรงมีลักษณะการสูญเสียความสามารถในการหายใจ การสูญเสียการเคลื่อนไหวก็มักจะเกิดขึ้น ภาวะอ่อนเพลียที่เกิดขึ้นในบางกรณีสารจะสะสมในหลอดเลือดแดงและอาจก่อตัวเป็น ปากทางการแตกซึ่งอาจถึงแก่ชีวิตโดยเฉลี่ยอาการแรกจะสังเกตเห็นได้ไม่นานก่อนอายุ 30 ปีและสอดคล้องกับความยากลำบากในการเดินหรือเล่นกีฬา การวินิจฉัยมักเกิดขึ้นในช่วงกลางทศวรรษที่ 30 ประมาณสิบปีต่อมาผู้ที่ได้รับผลกระทบมักต้องพึ่งพารถเข็น

การวินิจฉัยและหลักสูตรของโรค

การวินิจฉัยโรค Pompe มักได้รับการยืนยันจากกล้ามเนื้อ ตรวจชิ้นเนื้อ ตามประวัติของผู้ป่วย ในทางจุลพยาธิวิทยาการย้อมสี PAS สามารถแสดงให้เห็นถึงการสะสมของไกลโคเจนในกล้ามเนื้อ ในทางเดียวกันการวินิจฉัยสามารถยึดติดกับการวัดการทำงานของเอนไซม์ของกรดมอลเตสได้เช่นเดียวกับที่ตรวจพบใน เม็ดเลือดขาว ด้วยความแห้ง เลือด ทดสอบ. นอกจากนี้ยังสามารถใช้การทดสอบทางพันธุกรรมระดับโมเลกุลเพื่อยืนยันการวินิจฉัย ใน เลือด, CK, CKMB, LDH, GOT และ GPT ได้รับการยกระดับ ในปัสสาวะมักมี Glc4 ที่สูงขึ้น ต้องยกเว้นการวินิจฉัยที่แตกต่างกันจำนวนมาก ในรูปแบบเด็กแรกเกิดการวินิจฉัยที่น่าสงสัยมักได้รับการยืนยันโดยการลุกลามอย่างรวดเร็วเนื่องจากอาการเด่นชัดซึ่งมาพร้อมกับปัญหาระบบทางเดินหายใจที่เพิ่มขึ้นและความล่าช้าในการพัฒนาของมอเตอร์ Cardiomegaly สามารถยืนยันได้จากผลการวิจัยทางรังสี ในทางทฤษฎีการวินิจฉัยก่อนคลอดขึ้นอยู่กับ amniocentesis หรือการสุ่มตัวอย่างเนื้อเยื่อก็เป็นไปได้เช่นกัน โรคปอมเปอีมักจะรุนแรงกว่าเมื่อเริ่มมีอาการของโรค อย่างไรก็ตามโรคปอมเปอีมีลักษณะเฉพาะของแต่ละบุคคลดังนั้นจึงไม่สามารถคาดเดาได้จริงของโรค นอกจากนี้ยังสังเกตเห็นรูปแบบที่ไม่รุนแรง

ภาวะแทรกซ้อน

อันเป็นผลมาจากโรคปอมเปอีบุคคลที่ได้รับผลกระทบต้องทนทุกข์ทรมานจากข้อ จำกัด ที่สำคัญและความรู้สึกไม่สบายในชีวิตประจำวัน โดยพื้นฐานแล้ว การหายใจ ความยากลำบากเกิดขึ้นซึ่ง นำ เพื่อลดความสามารถในการทำงานภายใต้แรงกดดันและ ความเมื่อยล้า ในผู้ป่วย นอกจากนี้การขาด ออกซิเจน ยังสามารถ นำ ถึงขั้นสูญเสียสติซึ่งในระหว่างนั้นผู้ได้รับผลกระทบอาจได้รับบาดเจ็บจากการล้มลง การหายใจ ปัญหายังส่งผลเสียต่อ หัวใจ และอื่น ๆ อวัยวะภายในเพื่อให้เกิดความเสียหายที่ตามมาอย่างไม่สามารถย้อนกลับได้กับอวัยวะ อายุขัยจะลดลงอย่างมีนัยสำคัญและ จำกัด โดยโรคของปอมเปอี ในกรณีที่เลวร้ายที่สุดผู้ได้รับผลกระทบอาจเสียชีวิตด้วยโรคหัวใจวายได้ กิจกรรมที่ต้องใช้กำลังมากหรือกิจกรรมกีฬายังไม่สามารถทำได้สำหรับผู้ที่ได้รับผลกระทบเนื่องจากโรคนี้ การรักษาโรค Pompe มักขึ้นอยู่กับอาการและมีเป้าหมายเพื่อเพิ่มอายุขัย มีการใช้ยาหลายชนิดซึ่งโดยปกติจะไม่ นำ กับภาวะแทรกซ้อนใด ๆ นอกจากนี้ยังสามารถลดอาการต่างๆได้ด้วย อายุรเวททางร่างกาย. หากเกิดข้อ จำกัด ทางจิตใจการรักษาทางจิตใจยังคงเป็นสิ่งที่จำเป็น

เมื่อไหร่ควรไปหาหมอ?

ผู้ที่ป่วยเป็นโรค Pompe อาจได้รับผลกระทบจากโรคทางพันธุกรรมตั้งแต่ยังเป็นเด็กหรือไม่พบอาการรุนแรงในกล้ามเนื้อจนกว่าพวกเขาจะโตเป็นผู้ใหญ่ ผู้ที่มีไกลโคเจนประเภทที่ XNUMX ต้องทนทุกข์ทรมานจากการสูญเสียกล้ามเนื้อเพิ่มขึ้น กล้ามเนื้อทางเดินหายใจอาจได้รับผลกระทบด้วย หากไม่พบข้อบกพร่องทางพันธุกรรมตั้งแต่เนิ่นๆในระหว่างการตรวจตามปกติการไปพบแพทย์จะเป็นลำดับของวันเมื่ออาการเพิ่มขึ้น อย่างไรก็ตามอาจใช้เวลานานก่อนที่จะทำการวินิจฉัย ประการแรกมีหลายโรคที่มีลักษณะคล้ายกัน ประการที่สองการทดสอบทางพันธุกรรมไม่ใช่เรื่องธรรมดาในทางการแพทย์ ประการที่สามโรคเก็บไกลโคเจนประเภท II ยังเป็นโรคเกี่ยวกับการเผาผลาญ แพทย์หลายคนไม่คุ้นเคยกับอาการของโรคปอมเปอี นอกจากนี้โรค Pompe ที่เริ่มมีอาการในช่วงปลายยังไม่มีอาการที่สม่ำเสมอ ในเด็กโรคนี้วินิจฉัยได้ง่ายกว่ามาก ผู้ป่วยที่เป็นผู้ใหญ่ส่วนใหญ่ไปพบแพทย์โดยมีข้อร้องเรียนเกี่ยวกับกล้ามเนื้อแตกต่างกัน อาการที่อธิบายไว้อาจส่งผลต่อแขนขา แต่ยังรวมถึงกล้ามเนื้อทางเดินหายใจหรือหัวใจด้วย อวัยวะเช่น ตับ อาจได้รับผลกระทบด้วย ความเสื่อมดำเนินไปอย่างรวดเร็ว ดังนั้นการไปพบแพทย์จะสะสมตลอดเวลาโดยไม่ได้รับการวินิจฉัยที่ถูกต้อง การโอดิสซีย์ผ่านการปฏิบัติทางการแพทย์ไม่ใช่เรื่องแปลกสำหรับโรคปอมเปอี

การรักษาและบำบัด

โรคปอมเปอีไม่มีทางรักษาได้จนถึงปัจจุบัน ไม่มีการรักษาเชิงสาเหตุสำหรับอาการ ดังนั้นผู้ป่วยจะได้รับการรักษาตามอาการและประคับประคองเป็นหลัก รูปแบบการประคับประคองของ การรักษาด้วย ขอแนะนำ นี้ การรักษาด้วย รวมถึงคำแนะนำด้านอาหารและระบบทางเดินหายใจเช่นเดียวกับ อายุรเวททางร่างกาย เพื่อเสริมสร้างกล้ามเนื้อในช่วงเวลาหนึ่ง เครื่องช่วยหายใจ และโภชนาการเป็นสิ่งที่จำเป็น การตัดสินใจที่ทันท่วงทีสำหรับสิ่งเหล่านี้ มาตรการ มีความจำเป็นในการยืดอายุ คุณค่าทางโภชนาการโปรตีนสูง อาหาร ร่วมกับ ความอดทน การฝึกอบรมได้พิสูจน์แล้วว่าประสบความสำเร็จ ตั้งแต่ปี 2006 การส่งมอบโปรตีนรีคอมบิแนนต์เทียมเป็นไปได้ซึ่งประกอบด้วยเซลล์ CHO และเป็นที่รู้จักกันในชื่ออัลกลูโคซิเดสอัลฟ่าหรือไมโอไซม์ ยานี้ได้รับการฉีดเข้าเส้นเลือดดำทุก 14 วัน ในเด็กทารกมีการสังเกตเห็นความสำเร็จในการพัฒนาอย่างต่อเนื่องในช่วงต้น การบริหาร ของยาซึ่งสามารถรับประกันการอยู่รอด ในเด็กโตมีประสบการณ์ที่ขัดแย้งกันและในรูปแบบของผู้ใหญ่ไม่มีหลักฐานที่น่าเชื่อถือถึงประสิทธิภาพ ค่ายาอาจสูงถึง 50,000 ยูโรต่อปีสำหรับทารกและ 500,000 ยูโรต่อปีสำหรับผู้ใหญ่ การดูแลตลอดชีวิตเป็นสิ่งที่จำเป็น การตอบสนองของกล้ามเนื้อโครงร่างต่อการบำบัดมีความแปรปรวน ในทางกลับกันอาการกล้ามเนื้อหัวใจอ่อนแอดีขึ้น เนื่องจาก เลือด-สมอง อุปสรรคยาเสพติดไม่มีผลต่อกระบวนการของโรคในสมอง แนวทางการรักษาเช่นยีนบำบัดอยู่ในขั้นทดลองกับสัตว์ การถ่ายยีนประสบความสำเร็จในหนูแล้ว การรักษาด้วย chaperones ทางเภสัชวิทยาสามารถเพิ่มฤทธิ์ตกค้างของกรดมอลเตสได้ แต่ยังไม่สามารถใช้ได้จริง การดูแลทางจิตอายุรเวชที่สนับสนุนเพื่อดำเนินการกับสถานการณ์นั้นแนะนำสำหรับครอบครัวที่ได้รับผลกระทบ

Outlook และการพยากรณ์โรค

โรคปอมเปอีเป็นโรคทางพันธุกรรมที่รักษาไม่หายซึ่งมักส่งผลให้อายุขัยสั้นลง การพยากรณ์โรคที่แน่นอนขึ้นอยู่กับรูปแบบเฉพาะของโรคและอายุของผู้ได้รับผลกระทบเมื่อเริ่มมีอาการ การพยากรณ์โรคไม่เอื้ออำนวยมากที่สุดสำหรับรูปแบบของโรคปอมเปอีในระยะเริ่มต้นซึ่งหากปล่อยทิ้งไว้โดยไม่ได้รับการรักษามักจะนำไปสู่การเสียชีวิตภายในสองปี บุคคลที่ได้รับผลกระทบมักจะเสียชีวิต โรคปอดบวม or หัวใจล้มเหลว. การรักษาโรคด้วยการบำบัดทดแทนเอนไซม์ช่วยเพิ่มการพยากรณ์โรคได้อย่างมีนัยสำคัญ อายุขัยของผู้ที่ได้รับผลกระทบเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญเมื่ออายุเกินสิบปี อย่างไรก็ตามเนื่องจากรูปแบบการบำบัดนี้เป็นแบบใหม่จึงยังไม่มีการพยากรณ์โรคในระยะยาว หากไม่ได้รับการรักษาโรค Pompe ในรูปแบบเด็กและเยาวชนมักนำไปสู่การเสียชีวิตของผู้ป่วยก่อนที่จะเข้าสู่วัยผู้ใหญ่ โรค Pompe ในผู้ใหญ่มีการพยากรณ์โรคที่ดีที่สุด ไม่ว่าในกรณีใดอายุขัยจะเพิ่มขึ้นอย่างมากเมื่อได้รับการรักษา อย่างไรก็ตามบุคคลที่ได้รับผลกระทบมักจะพัฒนาข้อ จำกัด บางอย่างเช่นความยากลำบากในการรับรู้และ สูญเสียการได้ยิน และแม้กระทั่งหูหนวก การรักษาใหม่ ๆ เช่นการรักษาด้วยยีนสำหรับโรค Pompe กำลังได้รับการพัฒนาและทดสอบและคาดว่าจะส่งผลให้มีการพยากรณ์โรคที่ดีขึ้นมาก

การป้องกัน

จนถึงปัจจุบันโรค Pompe สามารถป้องกันได้เท่านั้น การให้คำปรึกษาทางพันธุกรรม ระหว่างขั้นตอนการวางแผนครอบครัว สำหรับผู้ปกครองของเด็กที่ได้รับผลกระทบความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำคือ 25 เปอร์เซ็นต์ หลังจากการวินิจฉัยก่อนคลอดในเชิงบวกผู้ปกครองที่มีครรภ์จะได้รับตัวเลือกในการยกเลิก การตั้งครรภ์.

การติดตามผล

ตามกฎแล้วการดูแลหลังการขายมีน้อยมากและ จำกัด มากด้วย มาตรการ และมีทางเลือกให้กับผู้ที่ได้รับผลกระทบจากโรค Pompe ดังนั้นควรไปพบแพทย์ตั้งแต่เนิ่นๆเพื่อป้องกันการร้องเรียนและภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ อาจไม่มีการฟื้นตัวอย่างอิสระดังนั้นควรปรึกษาแพทย์ตั้งแต่สัญญาณและอาการแรกของโรค ขั้นตอนการกู้คืนขึ้นอยู่กับการออกกำลังกายเป็นหลัก อายุรเวททางร่างกาย or กายภาพบำบัด. ที่นี่คุณสามารถทำแบบฝึกหัดหลาย ๆ แบบซ้ำได้ในบ้านของผู้ป่วยซึ่งช่วยส่งเสริมการรักษา การช่วยเหลือและดูแลครอบครัวของตนเองก็สำคัญมากเช่นกันซึ่งสามารถป้องกันได้เช่นกัน ดีเปรสชัน และอารมณ์เสียอื่น ๆ ในกรณีที่มีความปรารถนาที่จะมีบุตรผู้ที่ได้รับผลกระทบควรใช้ประโยชน์จากการตรวจทางพันธุกรรมและการให้คำปรึกษาเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำของโรค การตรวจและการตรวจโดยแพทย์เป็นประจำก็มีความจำเป็นไปตลอดชีวิตเช่นกัน โรคนี้มักไม่ทำให้อายุขัยของผู้ป่วยลดลง เพิ่มเติม มาตรการ ของการดูแลหลังการรักษามักไม่สามารถใช้ได้กับผู้ได้รับผลกระทบ

สิ่งที่คุณสามารถทำได้ด้วยตัวคุณเอง

สำหรับผู้ที่ได้รับผลกระทบโรคปอมเปอีเป็นการวินิจฉัยที่เครียดมากโดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อโรคแสดงออกเมื่ออายุมากขึ้นระยะของโรคอาจเป็นรายบุคคลได้ซึ่งเป็นสาเหตุที่ผู้ป่วยต้องการทำด้วยตัวเองให้มากที่สุดเพื่อให้แน่ใจว่า โรคที่ไม่รุนแรง สิ่งสำคัญคือการป้องกันการเจ็บป่วยเพิ่มเติม ตัวอย่างเช่นผู้ป่วยควรแน่ใจว่าพวกเขามีอุปทานที่ดีที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ ออกซิเจน เพื่อไม่ให้ตกหรือเกิดอุบัติเหตุเนื่องจาก เวียนหัว. นอกจากนี้ยังขาด ออกซิเจน จะทำให้เกิดความเสียหายเพิ่มเติมต่อหัวใจและอาจเป็นอวัยวะอื่น ๆ ด้วย โรคติดเชื้อ เช่น ไข้หวัดใหญ่ หรือควรหลีกเลี่ยงการติดเชื้อคล้ายไข้หวัดใหญ่หากเป็นไปได้เพราะจะส่งผลกระทบเช่นกัน การหายใจ และทำให้ร่างกายและร่างกายอ่อนแอลงอย่างมาก ระบบภูมิคุ้มกัน. ผู้ป่วยโรคปอมเปอีจึงควรให้ความสนใจเป็นพิเศษ ระบบภูมิคุ้มกัน. พวกเขาควรใส่ใจกับโปรตีนสูงที่สดใหม่ อาหาร ตามคำแนะนำด้านอาหารของผู้เชี่ยวชาญ การออกกำลังกายเป็นประจำยังเป็นสิ่งสำคัญในการรักษากล้ามเนื้อ ความแข็งแรงโดยเฉพาะที่ขา ความอดทน การฝึกอบรมโดยเฉพาะได้พิสูจน์แล้วว่ามีประสิทธิภาพในการรักษาโรคปอมเปอี นักกายภาพบำบัดที่รักษาให้ความช่วยเหลือที่จำเป็นในเรื่องนี้ สำหรับผู้ป่วยจำนวนมากและญาติของพวกเขาการช่วยเหลือทางจิตใจเป็นประโยชน์ พวกเขายังได้รับการสนับสนุนและข้อมูลจาก Pompe Deutschland eV (www.morbus-pompe.de)