เส้นเลือดอุดตันในปอด: การบำบัดด้วยยา

เป้าหมายการรักษา

  • การสลายตัวของลิ่มเลือดอุดตัน (การสลายตัวของลิ่มเลือด / การสลายตัวของลิ่มเลือดอุดตัน)
  • การป้องกันโรคทุติยภูมิ (มาตรการที่มีวัตถุประสงค์เพื่อป้องกันการลุกลามของโรคที่เกิดขึ้นแล้วดูด้านล่าง)

คำแนะนำการบำบัด

  • แนวทาง ESC 2019: ควรให้การรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดทันทีที่ปอด เส้นเลือดอุดตัน เป็นที่น่าสงสัยหากมีความเป็นไปได้ทางคลินิกในระดับปานกลางหรือสูงโดยไม่ต้องรอผลการตรวจวินิจฉัย
  • การสลายลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำเป็นมาตรการฉุกเฉินในการเสื่อมสภาพของเม็ดเลือด (คำแนะนำระดับ 1) กับกลุ่มยาที่แตกต่างกันขึ้นอยู่กับความเสี่ยงต่อการเสียชีวิต (ความเสี่ยงต่อการเสียชีวิต) DGK ปัจจุบัน (German Society of โรคหัวใจและหลอดเลือด) แนวทางแยกความแตกต่างระหว่างความเสี่ยงสูงและไม่สูงขึ้นอยู่กับว่าผู้ป่วยมีการไหลเวียนโลหิต (“เลือด ไหลใน เรือ“) ไม่เสถียรหรือมีเสถียรภาพ
    • ในกรณีที่มีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตสูงมีข้อบ่งชี้ที่ชัดเจนสำหรับการใช้ยาละลายลิ่มเลือด ยาเสพติด (rt-PA: ตัวกระตุ้นพลาสมิโนเจนชนิดเนื้อเยื่อลูกผสม; อัลเตเพลส) นอกเหนือจาก เฮ การรักษาด้วย (ไม่หักเห เฮ, ยูเอฟเอช).
    • ในความเสี่ยงระดับกลางประโยชน์ของการแตก ("การละลายลิ่มเลือด" เรียกว่าน่าสงสัยการรักษาโดยไม่หักเห เฮ (UFH) หรืออะนาล็อกเฮปารินสังเคราะห์
    • ขา ความเสี่ยงต่ำ; การรักษาด้วย: เฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ (NMH) (อาจตัดสินใจ); ปิด การตรวจสอบ จำเป็นต้องใช้
    • เห็นได้ชัดว่าผู้ป่วยอายุน้อยได้รับประโยชน์จากการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในขณะที่ผู้ป่วยสูงอายุมีความเสี่ยงต่อการตกเลือดถึงสามเท่า
  • นอกจากนี้ผู้ป่วยยังได้รับ ออกซิเจน และเพียงพอ ความเจ็บปวด การรักษาด้วย.
  • ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของปอด เส้นเลือดอุดตันสูตรการรักษาที่ปรับความเสี่ยงต่อไปนี้สามารถแยกแยะได้ [mod. หลัง 5, 10]:
    • มีความเสี่ยงสูง
      • การแข็งตัวของเลือด: UFH (/ NMH)
      • การเกิดลิ่มเลือดในระบบ (การสลายลิ่มเลือดด้วยความช่วยเหลือของยา) หรือการผ่าตัดเอาเส้นเลือดอุดตัน (การผ่าตัดเอาเส้นเลือดอุดตันออก)
    • ความเสี่ยงระดับกลาง - สูง (ตัวบ่งชี้ทางชีวภาพ (hsTnT ≥ 14 pg / ml หรือ NT-proBNP ≥ 600 pg / ml) หรือการประเมินความผิดปกติของ RV (ความผิดปกติของหัวใจห้องบนขวา TTE หรือ CTPA) [ทั้งในเชิงบวก]
      • การแข็งตัวของเลือด: NMH / Fonda (/ NOAK)
      • การรับผู้ป่วยใน (IMC / ICU เป็นเวลาอย่างน้อย 48 ชั่วโมง) หากความไม่แน่นอนของการไหลเวียนโลหิต→การใช้ซ้ำ การรักษาด้วย.
    • ความเสี่ยงระดับกลาง - ต่ำ (ตัวบ่งชี้ทางชีวภาพ (hsTnT ≥ 14 pg / ml หรือ NT-proBNP ≥ 600 pg / ml) หรือการประเมินความผิดปกติของ RV (ความผิดปกติของหัวใจห้องบนขวา TTE หรือ CTPA) [ผลบวกอย่างใดอย่างหนึ่งหรือไม่มีเลย]
      • การแข็งตัวของเลือด: NMH / Fonda (/ NOAK)
      • การรับผู้ป่วยใน (หอผู้ป่วยปกติ
    • ความเสี่ยงต่ำ
      • การแข็งตัวของเลือด: NMH / Fonda (/ NOAK)
      • จำหน่ายก่อนกำหนด / การรักษาผู้ป่วยนอก
  • การป้องกันโรคทุติยภูมิ: ดูด้านล่าง
  • การป้องกันโรคหลอดเลือดดำอุดตัน (VTE): ดูด้านล่าง“ ปอด เส้นเลือดอุดตัน/ การป้องกัน”.

ตำนาน

ข้อแม้. หลังจากสามเดือนของการแข็งตัวของเลือด (การแข็งตัวของเลือด) และการเกิดอาการหายใจลำบาก (หายใจถี่) ให้นึกถึง: ภาวะลิ่มเลือดอุดตันเรื้อรัง ความดันโลหิตสูงในปอด/ ความดันโลหิตสูงในปอด (CTEPH สำหรับข้อมูลเพิ่มเติมโปรดดู“ ผลสืบเนื่อง”)

ข้อบ่งชี้เพิ่มเติม

  • สแตตินช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำซ้ำได้ 27% (95% CI [ช่วงความเชื่อมั่น] 21-32%); การลดความเสี่ยงสัมพัทธ์สำหรับ

ข้อห้ามแน่นอน (ข้อห้าม) สำหรับการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน:

  • Zn (เงื่อนไข หลัง) ดูถูกเลือดออก (ภาวะเลือดออกในสมอง) / ดูถูก (ละโบม) ของสาเหตุที่ไม่รู้จัก
  • Zn ischemic ดูถูกในช่วง 6 เดือนที่ผ่านมา
  • Zn การบาดเจ็บที่กะโหลกศีรษะ หรือเนื้องอก (โรคเนื้องอก.
  • การบาดเจ็บ / การผ่าตัดที่สำคัญของ Zn ในช่วง 3 สัปดาห์ที่ผ่านมา
  • Zn หัว การบาดเจ็บในช่วง 3 สัปดาห์ที่ผ่านมา
  • Znเลือดออกในทางเดินอาหาร (เลือดออกในทางเดินอาหาร) ในเดือนที่แล้ว
  • ไซต์เจาะที่ไม่บีบอัด
  • แนวโน้มการมีเลือดออก
  • การผ่าหลอดเลือด (คำพ้องความหมาย: ปากทาง dissecans aortae) - การแยกเฉียบพลัน (การผ่า) ของชั้นผนังของหลอดเลือดแดงใหญ่ (main เส้นเลือดแดง) ด้วยการฉีกขาดของชั้นในของผนังหลอดเลือด (intima) และการตกเลือดระหว่าง intima และชั้นกล้ามเนื้อของผนังหลอดเลือด (สื่อด้านนอก) ในความรู้สึกของการสลายตัวของหลอดเลือดโป่งพอง (การขยายตัวทางพยาธิวิทยาของหลอดเลือด)

AIs ที่สมบูรณ์จะต้องถูกนำไปใช้ในมุมมองในกรณีที่เป็นอันตรายถึงชีวิต เส้นเลือดอุดตันที่ปอด. จากนั้นยังคงมีเลือดออกภายในที่ทำงานอยู่และเพิ่งเกิดขึ้นเองเมื่อไม่นานมานี้การตกเลือดในช่องท้อง (ICB; ภาวะเลือดออกในสมอง). ข้อห้ามสัมพัทธ์ต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน:

  • Zn TIA (การโจมตีขาดเลือดชั่วคราว / ความผิดปกติของการเจาะเลือดของ สมอง ทำให้เกิดการขาดดุลทางระบบประสาทซึ่งจะแก้ไขได้อย่างสมบูรณ์ภายใน 24 ชั่วโมง) ในช่วง 6 เดือนที่ผ่านมา
  • การแข็งตัวของเลือดในช่องปาก (OAK; การยับยั้งของ เลือด การแข็งตัว
  • การตั้งครรภ์ จนถึง 1 สัปดาห์หลังคลอด (หลังคลอด)
  • Zn หลอดเลือดหัวใจบาดแผล การทำให้ฟื้นคืน (การช่วยชีวิต).
  • หลอดเลือดแดงทนไฟ ความดันเลือดสูง (เลือด ความดันที่ไม่ได้รับการควบคุมแม้จะมี การบริหาร ของยาลดความดันโลหิต / ลดความดันโลหิต≥ 3 ตัวในปริมาณที่เพียงพอรวมทั้งยาขับปัสสาวะ / ยาลดน้ำเสีย)
  • โรคตับขั้นสูง
  • เยื่อบุหัวใจอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย (การอักเสบของเยื่อบุด้านในของหัวใจ)
  • กระปรี้กระเปร่าที่ใช้งานอยู่ ฝี (แผลที่เกิดจากการโจมตีของ กรดในกระเพาะอาหาร ในกระเพาะอาหาร เยื่อเมือก ก่อนเสียหายตัวอย่างเช่น การติดเชื้อ Helicobacter pylori).

การแข็งตัวในระยะยาว

เป้าหมายการรักษา

การป้องกันโรคทุติยภูมิ

คำแนะนำการบำบัด

การแข็งตัวของเลือดด้วย:

หมายเหตุ: ข้อห้ามสำหรับ NOAKs (แนวทาง ESC: คำแนะนำระดับ III): ภาวะไตอย่างรุนแรง (ierenschwäche), การตั้งครรภ์ และการให้นมบุตร ผู้ป่วยที่มีอาการ antiphospholide

ระยะเวลาของการแข็งตัวของเลือดในช่องปาก

หมายเหตุ: การประเมินทางคลินิกเป็นประจำ 3-6 เดือนหลังเกิดเฉียบพลัน เส้นเลือดอุดตันที่ปอด แนะนำ (หลักเกณฑ์ ESC: ระดับคำแนะนำ I)

กลุ่มดาวคลินิก ระยะเวลา
ลิ่มเลือดอุดตันครั้งแรก
ปัจจัยเสี่ยงที่ย้อนกลับได้ 3 เดือน
ไม่ทราบสาเหตุหรือภาวะลิ่มเลือดอุดตัน เดือน 6 12-
รวม โรคลิ่มเลือดอุดตัน (เช่นการกลายพันธุ์ของปัจจัย V + การกลายพันธุ์ของโปรตรอมบิน) หรือกลุ่มอาการแอนติบอดีแอนติบอดี 12 เดือน
โรคเรื้อรังที่นำไปสู่ภาวะลิ่มเลือดอุดตัน เวลาไม่แน่นอน
ภาวะลิ่มเลือดอุดตันกำเริบ (เป็นประจำ) การบำบัดอย่างต่อเนื่อง
มะเร็งที่ใช้งานอยู่ (มะเร็ง) การบำบัดอย่างต่อเนื่อง

เกณฑ์ "Pro / con" สำหรับการบำรุงรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดเป็นเวลานาน

เกณฑ์ สำหรับ ในทางตรงกันข้าม
กำเริบ (กำเริบของการเกิดลิ่มเลือด) ใช่ ไม่
ความเสี่ยงต่อการตกเลือด ต่ำ สูง
คุณภาพการแข็งตัวของเลือดก่อนหน้านี้ ดี ไม่ดี
เพศ ชาย หญิง
D-dimers (หลังสิ้นสุดการบำบัด) ↑ ปกติ
thrombus ที่เหลือ (thrombos ที่เหลือ) นำเสนอ ไม่อยู่
การแปล Thrombus ใกล้เคียง ปลาย
ส่วนขยายของ Thrombus ยืดยาว ระยะสั้น
Thrombophilia (แนวโน้มการเกิดลิ่มเลือดเพิ่มขึ้น) รุนแรง ใช่ ไม่
คำขอของผู้ป่วย สำหรับเรื่องนี้ กับ

ตำนาน

  • อาซ. Antiphospholipid syndrome (APS; antiphospholipid antibody syndrome)
  • bz. B. heterozygous factor V Leiden หรือ heterozygous prothrombin mutation (การกลายพันธุ์ของ factor II)

คำแนะนำ ESC ปัจจุบัน ได้แก่ :

ระยะเวลาของการแข็งตัวของเลือด แนะนำให้ขยายยาต้านการแข็งตัวของเลือด> 3 เดือน ควรพิจารณาการยืดเวลาของการแข็งตัวของเลือด> 3 เดือน
  • ยาต้านการแข็งตัวของเลือดในการรักษาเป็นเวลา≥ 3 เดือน: ผู้ป่วยทุกรายที่มี LE (คำแนะนำระดับ IA)
  • ผู้ป่วยที่มีเหตุการณ์แรกรองจากปัจจัยเสี่ยง“ สำคัญ” ชั่วคราว / ย้อนกลับได้: การหยุดยาต้านการแข็งตัวของเลือดหลังจาก 3 เดือน (คำแนะนำระดับ IB)
  • ผู้ป่วยที่มีเหตุการณ์กำเริบ (ไม่เกี่ยวข้องกับปัจจัยเสี่ยง“ สำคัญ” ชั่วคราว / ย้อนกลับได้): ยาต้านการแข็งตัวของเลือดในช่องปากอย่างต่อเนื่อง (คำแนะนำระดับ IB)
  • ผู้ป่วยที่มีอาการ antiphospholipid syndrome: การแข็งตัวของเลือดในช่องปากแบบถาวร (คำแนะนำระดับ IB)
  • ในผู้ป่วยที่มีเหตุการณ์แรกที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยงที่ระบุได้ (คำแนะนำ Class IIaA)
  • ในผู้ป่วยที่มีเหตุการณ์แรกที่เกี่ยวข้องกับปัจจัยเสี่ยงต่อเนื่อง (นอกเหนือจากกลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิปิด) (คำแนะนำระดับ IIaC)
  • ในผู้ป่วยที่มีเหตุการณ์แรกซึ่งเกี่ยวข้องกับปัจจัยเสี่ยง“ เล็กน้อย” ชั่วคราว / ย้อนกลับได้ (คำแนะนำ Class IIaC)

หมายเหตุ: หากมีการระบุการต้านการแข็งตัวของเลือดในช่องปากในผู้ป่วยที่มีเส้นเลือดอุดตันในปอดเฉียบพลันและเว้นแต่จะมีข้อห้ามในการใช้ NOAK-the NOAK และไม่ควรใช้ยาต้านการแข็งตัวของวิตามินเค (แนวทาง ESC: คำแนะนำระดับ 1) ข้อห้ามสำหรับ NOAK ได้แก่ ยาต้านการแข็งตัวของลูปัส ดาวน์ซินโดรม, ภาวะไตอย่างรุนแรง (การด้อยค่าของไต), การตั้งครรภ์และการให้นมบุตร (ให้นมบุตร) ข้อบ่งชี้อื่น ๆ

  • การศึกษาของ WARFASA และการศึกษาอื่นแสดงให้เห็นว่า กรดอะซิทิลซาลิไซลิก (ASA) ยังมีผลที่เกี่ยวข้องในการป้องกันการกลับเป็นซ้ำของหลอดเลือดดำอุดตัน (การลดความเสี่ยงในอัตราเหตุการณ์ประมาณ 33% เทียบกับ 90% ด้วย การบริหาร ของวิตามินเคคู่อริ VKA); การให้ ASA หลังจากหยุดยาต้านการแข็งตัวของเลือดในช่องปากเป็นทางเลือกหนึ่งในกรณีที่มีหัวใจและหลอดเลือด ปัจจัยเสี่ยง.
  • ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงที่มีเส้นเลือดอุดตันในปอดดูเหมือนว่าสมเหตุสมผลที่จะให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดต่อไปเป็นเวลาหกเดือนภายใน 18 เดือน ใน ได้รับยาหลอก- การทดลองที่ควบคุมโดยใช้ตัวต่อต้านวิตามินเคในช่องปาก warfarinภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำที่มีอาการกำเริบเกิดขึ้นน้อยกว่าใน 78% ของกรณี
  • NOAKs / ยาต้านการแข็งตัวของเลือดในช่องปากโดยตรง (DOAKs)
    • Bachte: สำหรับ ดาบิกาทราน และ หรือบางสิ่งบางอย่างก่อนการบำบัดด้วย เฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ มีให้ Apixaban และ ริวารอกซาบัน สามารถใช้งานได้โดยไม่ต้องมีมาก่อน การบริหาร ของเฮปารินที่มีน้ำหนักโมเลกุลต่ำ Apixaban และ ริวารอกซาบัน สามารถใช้ได้โดยไม่ต้องให้เฮปารินที่มีน้ำหนักโมเลกุลต่ำก่อน
    • คำแนะนำในการบำบัด DOAK ในโรคอ้วน:
      • น้ำหนักตัว≤ 120 กก. หรือค่าดัชนีมวลกาย≤ 40 กก. / ตร.ม. ปริมาณ การปรับเปลี่ยน
      • ค่าดัชนีมวลกาย> 40 กก. / ตร.ม. หรือน้ำหนักตัว> 2 กก. ควรใช้ VKA (ดูด้านบน) หรือควรใช้การวัดระดับสูงสุดของ DOAK
        • หากการวัดระดับอยู่ในช่วงที่คาดไว้สามารถเว้นปริมาณตามลำดับไว้ได้
        • หากการวัดระดับต่ำกว่าช่วงที่คาดไว้ควรใช้ VKA
  • หากหยุดการรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดหลังจากเหตุการณ์หลอดเลือดดำอุดตันครั้งแรกมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นในการกลับเป็นซ้ำ
  • Rivaroxaban อาจทำให้เลือดออกในวุ้นตาซึ่งไม่จำเป็นต้องหยุดยา

หมายเหตุ: ผู้ป่วยที่เป็นโรค antiphospholipid ไม่ควรได้รับการรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดโดยตรง (DOAKs) คุณสมบัติทางเภสัชวิทยา NOAKs / ยาต้านการแข็งตัวของเลือดในช่องปากโดยตรง (DOAKs)

Apixaban dabigatran เอด็อกซาบัน รักษาด้วย rivaroxaban
เป้า Xa ทรอมบิน IIa Xa Xa
การใช้งาน 2 TD (1-) 2 ทีดี 1 TD 1 (-2) ทีดี
การดูดซึม [%] 66 7 50 80
เวลาถึงระดับสูงสุด [h] 3-3,5 1,5-3 1-3 2-4
ครึ่งชีวิต [h] 8-14 14-17 9-11 7-11
การขจัด
  • ไต: 25%
  • ตับ: 25%
  • ลำไส้: 50%
  • ไต: 80%
  • ไต: 30%
  • ลำไส้: 70%
  • ไต: 30%
  • ตับ: 70%
สำหรับภาวะไต ห้าม การกวาดล้าง Creatinine: <15 มล. / นาที ห้าม การกวาดล้าง Creatinine: <30 มล. / นาที ห้าม การกวาดล้าง Creatinine: <30 มล. / นาที ห้าม การกวาดล้าง Creatinine: <15 มล. / นาที
ปฏิสัมพันธ์ CYP3A4 สารยับยั้ง P-GP ที่มีศักยภาพ Rifampicin, amiodarone, PP! CYP3A4 ตัวยับยั้ง CYP3A4

หมายเหตุเพิ่มเติม

  • หากหยุดการรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดหลังจากเหตุการณ์หลอดเลือดดำอุดตันครั้งแรกมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นในการกลับเป็นซ้ำ
  • การศึกษาของ WARFASA และการศึกษาอื่นแสดงให้เห็นว่า กรดอะซิทิลซาลิไซลิก (ASA) ยังมีผลที่เกี่ยวข้องในการป้องกันการกลับเป็นซ้ำของลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ (การลดความเสี่ยงในอัตราเหตุการณ์ประมาณ 33% เทียบกับ 90% ด้วยการให้วิตามินเคคู่อริ VKA); การให้ ASA หลังจากหยุดยาต้านการแข็งตัวของเลือดในช่องปากเป็นทางเลือกหนึ่งในกรณีที่มีหัวใจและหลอดเลือด ปัจจัยเสี่ยง.
  • คำแนะนำในการบำบัด DOAK ในโรคอ้วน:
    • น้ำหนักตัว≤ 120 กก. หรือค่าดัชนีมวลกาย≤ 40 กก. / ตร.ม. ปริมาณ การปรับเปลี่ยน
    • ค่าดัชนีมวลกาย> 40 กก. / ตร.ม. หรือน้ำหนักตัว> 2 กก. ควรใช้ VKA (ดูด้านบน) หรือควรใช้การวัดระดับสูงสุดของ DOAK
      • หากการวัดระดับอยู่ในช่วงที่คาดไว้สามารถเว้นปริมาณตามลำดับไว้ได้
      • หากการวัดระดับต่ำกว่าช่วงที่คาดไว้ควรใช้ VKA

เส้นเลือดอุดตันในปอดในมะเร็ง