มะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก (มะเร็งลำไส้ใหญ่): การบำบัดด้วยยา

เป้าหมายการรักษา

• รักษาหรือปรับปรุงการพยากรณ์โรค
• หากจำเป็นให้ปรับปรุงอาการลดเนื้องอก มวล, palliative (การรักษาแบบประคับประคอง).

คำแนะนำในการบำบัด (ตามแนวทาง S3 ปัจจุบัน)

• ขั้นตอนการรักษาที่สำคัญที่สุดคือการผ่าตัด ยังอยู่ในขั้นสูง (ดูด้านล่าง“ การผ่าตัด การรักษาด้วย")
• ในกรณีที่มีการเจริญเติบโตของเนื้องอกอย่างกว้างขวาง ไส้ตรง (ทวารหนัก), neoadjuvant การรักษาด้วย (รังสีบำบัด (radiatio) หรือ ยาเคมีบำบัด ก่อนการผ่าตัดบางครั้งอาจใช้การรักษาทั้งสองแบบร่วมกัน) เพื่อลดเนื้องอก (ลดขนาดเนื้องอก)
• เคมีบำบัดเสริม (ใช้เพื่อสนับสนุนการรักษาด้วยการผ่าตัด):
  • เสริม ยาเคมีบำบัด 5-FU (FOLFOX: กรดโฟลินิก, 5-FU, ออกซาลิพลาติน) อาจมอบให้กับผู้ป่วยที่ได้รับการแก้ไข UICC stage II เครื่องหมายจุดคู่ โรคมะเร็ง.
  • ใน UICC stage II adjuvant ยาเคมีบำบัด ควรพิจารณาในสถานการณ์ความเสี่ยงที่เลือก (T4, การเจาะ / การแตกของเนื้องอก, การผ่าตัดภายใต้สภาวะฉุกเฉิน, จำนวนครั้งที่ตรวจ น้ำเหลือง โหนดต่ำเกินไป)
  • ควรให้ยาเคมีบำบัดเสริมแก่ผู้ป่วย R0 ที่ได้รับการผ่าตัด UICC stage III เครื่องหมายจุดคู่ มะเร็ง
• ในโรคระยะแพร่กระจายและในสถานการณ์ประคับประคอง (การบำบัดแบบประคับประคอง / การรักษาแบบประคับประคอง):
  • การแพร่กระจาย
    • ในอาการของเนื้องอกที่ผ่าตัดได้และกลุ่มดาวที่มีความเสี่ยงที่ดีควรมีการกำหนดเป้าหมายหลักในการผ่าตัดแพร่กระจาย
    • การเลือกใช้ยาเคมีบำบัดขึ้นอยู่กับรายละเอียดทางพยาธิวิทยาของโมเลกุลของเนื้องอก: การกำหนด (ALL) RAS และการกลายพันธุ์ของ BRAF (จากเนื้อเยื่อเนื้องอกหลักหรือ การแพร่กระจาย) ควรดำเนินการก่อนเริ่มต้นบรรทัดแรก การรักษาด้วย, ถ้าเป็นไปได้.
    • ผู้ป่วยที่แสดง RAS wild type (RAS-wt) ในการวิเคราะห์ RAS แบบขยาย (KRAS และ NRAS, exons 2-4) และมีการแปลเนื้องอกหลักทางด้านซ้าย (เครื่องหมายจุดคู่ carcinoma) ควรได้รับการรักษาด้วยเคมีบำบัดเป็นสองเท่าร่วมกับการรักษาด้วยการต่อต้าน EGFR ในการบำบัดขั้นแรกของโรคระยะแพร่กระจาย
    • ในเคมีบำบัดขั้นแรกจะใช้สูตรผสมที่ใช้ fluoropyrimidine กับ infusional การบริหาร of 5 ฟลูออโรราซิลเช่น FOLFIRI FOLFOX หรือ FOLFOXIRI หรือร่วมกับ fluoropyrimidine ในช่องปาก แคปซิตาไบน์ (เด่นด้วย ออกซาลิพลาติน, CAPOX) ควรใช้เป็นหลักในกรณีที่ผู้ป่วยอยู่ในเกณฑ์ดี สุขภาพ และมีแรงจูงใจสูง
    • สำหรับการรักษาด้วยเคมีบำบัด fluoropyrimidine monotherapies (5 ฟลูออโรราซิล/ กรดโฟลินิกหรือ แคปซิตาไบน์) มักจะใช้ร่วมกับ บีวาซิซูมาบ ถ้าทั่วไป สภาพ เป็นโรคซึมเศร้า
    • ไตรฟลูไรดีน/ทิปิราซิล ควรใช้ในผู้ป่วยที่ได้รับหรือไม่เหมาะกับการรักษาด้วยเคมีบำบัดที่มีอยู่ทั้งหมด /แอนติบอดี.
  • การบำบัดแบบประคับประคอง
    • สารอาหารทางช่องท้องเช่นการให้อาหารทาง PEG (การผ่าตัดกระเพาะโดยการส่องกล้องทางผิวหนัง: การเข้าถึงสิ่งเทียมจากภายนอกผ่านผนังหน้าท้องเข้าไปในกระเพาะอาหาร)
    • การบำบัดด้วยการแช่ ผ่านทางสายสวน (พอร์ตการเข้าถึงหลอดเลือดดำหรือหลอดเลือดแดงอย่างถาวร เลือด การไหลเวียน).
    • การเสริม (“ การบำบัดเสริม”) ของธาตุอาหารรอง
    • อาการเจ็บปวด การบำบัด (ตามโครงการเวที WHO ดูด้านล่าง "อาการปวดเรื้อรัง")
• ดูภายใต้“ การบำบัดเพิ่มเติม”

เคมีบำบัดสำหรับมะเร็งลำไส้ใหญ่

ยาเคมีบำบัด Neoadjuvant (NACT)

Neoadjuvant chemotherapy ซึ่งหมายถึงเคมีบำบัดก่อนการผ่าตัด: เพื่อจุดประสงค์นี้อาจใช้การรักษาด้วยรังสีร่วม (RCTX) ในขั้นสูงเฉพาะที่ มะเร็งทวารหนัก (มะเร็งทวารหนัก) เพื่อลดขนาดเนื้อเยื่อเนื้องอกและปรับปรุงโอกาสในการผ่าตัด ตามด้วยการตัดออกทางช่องท้องทั้งหมด (TME; มะเร็งทวารหนัก การผ่าตัด) และเคมีบำบัดเสริมด้วย 5-FU หากจำเป็นร่วมกับ ออกซาลิพลาติน. เคมีบำบัดเสริม

เคมีบำบัดเสริมใช้เพื่อสนับสนุนการรักษาด้วยการผ่าตัด ข้อกำหนดเบื้องต้นสำหรับการบำบัดแบบเสริมคือการผ่าตัด R0 (การกำจัดเนื้องอกในเนื้อเยื่อที่แข็งแรงไม่สามารถตรวจพบเนื้อเยื่อเนื้องอกได้ในขอบการผ่าตัดทางจุลพยาธิวิทยา) ของเนื้องอกหลัก ในผู้ป่วยอายุไม่เกิน 70 ปีการบำบัดที่มีออกซาลิพลาตินเป็นเวลา 6 เดือนเป็นมาตรฐานการดูแลการวิเคราะห์อภิมานพบว่าระยะเวลาการรอดชีวิตขึ้นอยู่กับเวลาระหว่างการผ่าตัดและการเริ่มการบำบัดแบบเสริม ผู้ป่วยรอดชีวิตนานที่สุดเมื่อเคมีบำบัดเสริมเริ่ม 4 สัปดาห์หลังการผ่าตัด ในผู้ป่วยระยะที่ XNUMX มะเร็งลำไส้ใหญ่การทำให้ยาเคมีบำบัดเสริมสั้นลงจาก 6 เป็น 3 เดือนช่วยลดความเป็นพิษต่อระบบประสาท (“ ความเป็นพิษของเส้นประสาท”) ของออกซาลิพลาตินโดยการรอดชีวิตจากโรคลดลงเล็กน้อย (การรอดชีวิตโดยปราศจากโรคที่ 3 ปีหลังจาก 3 เดือนของเคมีบำบัดเสริม 74.6% และหลังจาก 6 เดือนของ เคมีบำบัดเสริม 75.5%) ในการทดลองทางคลินิกแบบสุ่ม 6 ครั้ง หมายเหตุ: ในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 75 ปีมีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะสนับสนุนการใช้เคมีบำบัดเสริมอย่างไรก็ตามในผู้ป่วยระยะที่ 70 ที่อายุน้อยกว่า 3 ปีการบำบัดที่มีออกซาลิพลาตินยังคงเป็นมาตรฐานในการดูแลสำหรับเคมีบำบัดแบบเสริม ข้อห้ามในการใช้เคมีบำบัดเสริมสำหรับมะเร็งลำไส้ใหญ่ (ตามแนวทาง SXNUMX ปัจจุบัน):

• General สภาพ แย่กว่า 2 (ECOG)
• การติดเชื้อที่ไม่สามารถควบคุมได้
• ตับแข็งเด็ก B และ C
• รุนแรง โรคหลอดเลือดหัวใจ (CAD; โรคหลอดเลือดหัวใจ), หัวใจ ความล้มเหลว (หัวใจล้มเหลว: NYHA III และ IV)
• ก่อนกำหนดและขั้ว ไตวาย (กระบวนการที่นำไปสู่การลดลงอย่างช้าๆในการทำงานของไต)
• การทำงานของไขกระดูกบกพร่อง
• โรคร่วมอื่น ๆ (โรคที่เกิดร่วมกัน) ซึ่งกำหนดอายุขัย
• ไม่สามารถเข้าร่วมการตรวจสุขภาพตามปกติได้

แบบประคับประคอง - เพื่อหยุดการลุกลามของโรคให้นานที่สุดและปรับปรุงคุณภาพชีวิตในกรณีของโรคที่ไม่สามารถรักษาให้หายได้อีกต่อไป สารเคมีบำบัดต่อไปนี้ใช้ในกรณีนี้:

• 5 ฟลูออโรราซิล (5-FU)
• กรดโฟลินิก (FS)
• irinotecan
• oxaliplatin

ไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับปริมาณของ ยา cytostatic ได้รับด้านล่างเนื่องจากมีการปรับเปลี่ยนสูตรการรักษาอยู่ตลอดเวลา มะเร็งลำไส้ใหญ่

• Stage UICC II - โดยปกติจะไม่มีข้อบ่งชี้สำหรับเคมีบำบัด พิจารณา monotherapies fluoropyrimidine (5 ฟลูออโรราซิล/ กรดโฟลินิกหรือ แคปซิตาไบน์) ในสถานการณ์ที่มีความเสี่ยงสูงที่เลือกไว้ (ดูด้านบน)
• Stage UICC III - เคมีบำบัดเสริมด้วย oxaliplatin ร่วมกับ 5-FU / folinic acid (FS)
• Stage UICC IV - เคมีบำบัดแบบประคับประคองด้วย 5-fluorouracil, กรดโฟลินิก, ออกซาลิพลาติน, คาเปซิตาไบน์, ไอริโนทีแคน; บีวาซิซูมาบ, เซตูซิแมบ, พานิทูมูแมบ, เรโกราเฟนิบ (บรรทัดที่สามและในบรรทัดที่สี่)

ในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 70 ปีสามารถให้การรักษาแบบเสริมด้วย fluoropyrimidines ได้โดยไม่มีข้อ จำกัด มะเร็งทวารหนัก (มะเร็งทวารหนัก).

• Stage UICC * II และ III - neoadjuvant radiochemotherapy with 5-fluorouracil

การแพร่กระจายของตับหลายครั้ง

• เคมีบำบัดด้วย 5-fluorouracil, กรดโฟลินิกและออกซาลิพลาตินหรือไอริโนทีโซน
• โมโนโคลนอลแอนติบอดีเช่น bevacizumab กำลังได้รับการทดสอบในการทดลอง

มะเร็งช่องท้อง / การแพร่กระจาย (การก่อตัวของเนื้องอกในลูกสาว) ไปยังเยื่อบุช่องท้อง (เยื่อบุช่องท้อง) (มากถึง 15% ของผู้ป่วยทั้งหมดที่เป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักระยะแพร่กระจาย):

• การผ่าตัด cytoreduction (การลดเนื้องอก) และการรักษาด้วยเคมีบำบัดในช่องท้อง hyperthermic ระหว่างการผ่าตัด

ตำนาน: UICC - Union international contre le โรคมะเร็ง.

หมายเหตุเพิ่มเติม

• หมายเหตุ: การวิเคราะห์ย้อนหลังของการศึกษาหลายชิ้นไม่ได้แสดงให้เห็นประโยชน์อย่างต่อเนื่องสำหรับ EGFR การบำบัดด้วยแอนติบอดี ในเนื้องอกด้านขวา (C. transversum, C. ascendens, coecum) ในกรณีเช่นนี้การรวมกันของ 5-FU และ oxaliplatin หรือ ไอริโนทีแคน มีหรือไม่มี บีวาซิซูมาบ จะถูกระบุ
• เมื่อการรักษาด้วยวิธีที่สองล้มเหลวในผู้ป่วยที่มีลำไส้ใหญ่และทวารหนักระยะแพร่กระจาย โรคมะเร็ง, การบำบัดแบบสามบรรทัดเช่น ไตรฟลูริดีน/ทิปิราซิล or เรโกราเฟนิบ ควรใช้แทนการพึ่งพาการท้าทายซ้ำกับตัวแทนเคมีบำบัดแบบคลาสสิกตามการศึกษาหนึ่ง
• ประมาณ 40% ของมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักทั้งหมดมีการกลายพันธุ์ใน KRAS ยีน ที่ให้การบำบัดที่ตรงเป้าหมายด้วย เซตูซิแมบ or พานิทูมูแมบ (ดูด้านบน) ไม่สำเร็จ
• ประมาณ 10% ของมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักทั้งหมดมี BRAF ที่ล้มเหลว ยีนซึ่งโดยปกติจะควบคุมวัฏจักรของเซลล์ เนื้องอกเหล่านี้มีความก้าวร้าวโดยเฉพาะ
• รามูซิรูแมบ (โมโนโคลนอลแอนติบอดีที่จับกับตัวรับ VEGF ที่กระตุ้นการสร้างเส้นเลือดใหม่ที่ผิวเซลล์และขัดขวางการส่งสัญญาณที่ปลายน้ำไปยังนิวเคลียสดังนั้นจึงป้องกันการสร้างหลอดเลือดได้) ร่วมกับ FOLFIRI (2-fluorouracil, กรดโฟลินิก, ไอริโนทีแคน) สำหรับการรักษาผู้ใหญ่ที่เป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะแพร่กระจาย (mCRC) ซึ่งโรคมีความก้าวหน้า
• Fruquintinib (VEGF receptor blocker) เพิ่มอัตราการรอดชีวิตที่ปราศจากความก้าวหน้าเป็นสองเท่าในผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะลุกลามหรือระยะแพร่กระจายที่ได้รับเคมีบำบัดก่อนหน้านี้อย่างน้อยสองครั้ง ได้แก่ fluoropyrimidine, oxaliplatin และ irinotecan ผู้ป่วยที่ได้รับ VEGF receptor blocker มีอายุเฉลี่ย 9.3 เดือน ในขณะที่ ได้รับยาหลอก อาศัยอยู่เพียง 6.6 เดือน
• การบำบัดสามครั้งด้วยสารยับยั้ง MAK เอนโคราเฟนิบตัวยับยั้ง MEK1 บินิเมตินิบและแอนติบอดี EGFR เซตูซิแมบ ขยายการอยู่รอดในผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะแพร่กระจายและการกลายพันธุ์ของ BRAF V600E ในเนื้องอกในการทดลองระยะที่ XNUMX แบบเปิดฉลาก
• สูง-ปริมาณ วิตามินซี การบำบัดสามารถฆ่าเซลล์เนื้องอกในลำไส้ใหญ่ด้วยการกลายพันธุ์ของ BRAF หรือ KRAS เซลล์เนื้องอกที่มีการกลายพันธุ์ของ KRAS หรือ BRAF บนพื้นผิวจะผลิตได้มากขึ้น กลูโคส ผู้ขนส่ง GLUT1. Dehydroascorbic acid (DHA) เข้าสู่เซลล์ผ่านทางลำเลียง GLUT1 DHA เป็นตัวแปรออกซิไดซ์ของ วิตามินซี. มันถูกขนส่งภายในเซลล์โดยสารต้านอนุมูลอิสระ สิ่งนี้ถูกแปลงกลับเป็นไฟล์ วิตามินซี ภายในเซลล์โดยสารต้านอนุมูลอิสระ DHA ภายในเซลล์มากเกินไป (สูง ปริมาณ การบำบัดด้วยวิตามินซี) ทำให้ สารต้านอนุมูลอิสระ ทรัพยากรของเซลล์ทำให้เกิดการสะสมของ ออกซิเจน อนุมูลอิสระ สิ่งนี้จะนำไปสู่ความเสียหายจากปฏิกิริยาออกซิเดชั่นต่อเซลล์เนื้องอก ทีมที่นำโดย Lewis Cantley จาก Weill Cornell Medical College ในนิวยอร์กสามารถยืนยันสิ่งนี้ได้ในการทดลองในสัตว์ ในมะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะแพร่กระจายการรักษาร่วมกันอย่างเข้มข้นมักส่งผลให้ผู้ป่วยจำนวนมากที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ยังคงสามารถรับการผ่าตัดได้และอาจมีชีวิตอยู่ได้นานขึ้น ในผู้ป่วยที่มี CRC ชนิดไวลด์แบบ RAS ที่ไม่สามารถผ่าตัดได้การรวมกันสามครั้งที่แก้ไข -ปริมาณ สูตร FOLFOXIRI ร่วมกับแอนติบอดี EGFR พานิทูมูแมบ เปรียบเทียบกับ FOLFOXIRI ขนาดปกติเพียงอย่างเดียว สิ่งนี้นำไปสู่ผลลัพธ์ต่อไปนี้: อัตราการตอบสนองที่สูงขึ้น 87.3% เทียบกับ 60.6% (p = 0.004); นอกจากนี้อัตราการผ่าตัดทุติยภูมิที่เกี่ยวข้องกับการพยากรณ์โรคยังสูงกว่าโดย 33.3% เทียบกับ 12.2 เปอร์เซ็นต์% (p = 0.029) สรุป: ดีกว่าที่จะ "ตีหนัก" มากกว่า "ไปช้าๆ"
• เพมโบรลิซูแมบ (สารยับยั้งจุดตรวจภูมิคุ้มกัน: ตัวยับยั้ง PD-1): การรักษาด้วย pembrolizumab บรรทัดแรกสำหรับมะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะแพร่กระจาย (mCRC) ที่มีความไม่เสถียรของไมโครแซทเทลไลต์สูงช่วยให้ผู้ป่วยรอดชีวิตจากค่ามัธยฐานได้จากค่ามัธยฐาน 8.2 เดือนโดยมีค่ามาตรฐานทางเซลล์วิทยาก่อนหน้าเป็นค่ามัธยฐานที่ 16.5 เดือน .

การป้องกันตติยภูมิ

• ในการศึกษาตามกลุ่มประชากรพบว่าการรักษาด้วยสแตตินช่วยลดความเสี่ยงของการเสียชีวิตที่เฉพาะเจาะจงกับมะเร็งลำไส้ใหญ่และมีความสัมพันธ์กับการรอดชีวิตที่สูงขึ้น